Научно-практическая конференция 

Современная кардиология и кардиохирургия – путь от проблем к решению

Заявка на участие:

 (отрывной талон заполняется только на компьютере)

Фамилия:___________________________________________________

Имя:_______________________________________________________

Отчество:___________________________________________________

Организация:________________________________________________

Должность и звание:__________________________________________

____________________________________________________________

Страна:___________________  Город:___________________________

Почтовый индекс:____________ Адрес для переписки:_____________

____________________________________________________________

Телефон (мобильный):__________________ Факс:__________________

E - mail:_____________________________________________________

Форма участия (слушатель, доклад, стендовый доклад)

Название доклада

Дата заполнения: «______» _______________ 2013  г.