Научно-практическая конференция
Современная кардиология и кардиохирургия – путь от проблем к решению
Заявка на участие:
(отрывной талон заполняется только на компьютере)
Фамилия:___________________________________________________
Имя:_______________________________________________________
Отчество:___________________________________________________
Организация:________________________________________________
Должность и звание:__________________________________________
____________________________________________________________
Страна:___________________ Город:___________________________
Почтовый индекс:____________ Адрес для переписки:_____________
____________________________________________________________
Телефон (мобильный):__________________ Факс:__________________
E - mail:_____________________________________________________
Форма участия (слушатель, доклад, стендовый доклад)
Название доклада
Дата заполнения: «______» _______________ 2013 г.