12 | 12 | 2017

Вазовагальный обморок у детей: диагностика и возможность реабилитации

 

Н.В. Нагорная, Н.А. Четверик, Е.В. Пшеничная 

Актуальность проблемы синкопальных состояний у детей определяется их значительной частотой, сложностью диагностики, междисциплинарностью этиологических факторов, высоким риском различных травм при падении, возможностью развития жизнеугрожающих ситуаций, отсутствием единых подходов к лечению и реабилитации. Понятие «синкопе» было введено в медицинскую терминологию в XIV веке. «Синкопе» происходит от греческого слова «syncopto», что в переводе означает «истощать, обессиливать, уничтожать». «Petitmorte» («маленькая смерть») называли обмороки французы .К линическим проявлением обморочного состояния является генерализованная мышечная слабость, утрата постурального тонуса (неспособность стоять) и потеря сознания. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных D. Lewis и A. Dhala, приступы потери сознания регистрируются у 15% детей в возрасте от 0 до 18 лет. При этом, несмотря на наличие современного оснащения многих европейских клиник, до 1/3 случаев синкопе остаются без выясненных причин. Непосредственная причина синкопе - падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом. Однако, причины, провоцирующие резкое снижение мозгового кровотока, различны. Одной из них, достигающей по частоте 60-70% в общей их структуре у детей, является нарушение вегетативной регуляции сердечно- сосудистой системы, в результате которой возникает так называемый вазовагальный обморок.

Согласно классификации Европейского общества кардиологов (ESC), 2009 г. вазовагальный обморок отнесен в группу рефлекторных (неврогенных) синкопе. Существуют несколько терминов-синонимов для обозначения подобного типа обмороков - «рефлекторный», «нейрогенный», «нейрокардиогенный», «вазодепрессорный», «простой», но наиболее удачным, с точки зрения патофизиологических механизмов, является термин «вазовагальный». Вазо- указывает на системную вазодилатацию, -вагал - несет информацию о вагусной брадикардии, вплоть до остановки сердца. Указанное состояние сопровождается снижением АД, нарушением нормальной перфузии головного мозга и потерей сознания.

Первое описание вазовагального синкопе (ВВС) в медицинской литературе датировано 1728 годом, когда John Hunter описал обморочное состояние у женщины во время забора крови. В 1864 г. Liebermeister впервые указал на 3 случая синкопе при одинаковых обстоятельствах - быстром переходе пациентов в ортостаз после длительного пребывания в горизонтальном положении. Термин «вазовагальный» впервые использовал английский невропатолог W.R. Gowers в своей лекции «о вагальных и вазовагальных атаках», датированной 1907 годом. Первым подробно описал клиническую симптоматику вазовагального синкопе Thomas Lewis в 1932 году. Этот вид синкопе в типичных случаях характеризуется наличием симптомов пресинкопального периода, к которым относятся головокружение, слабость, тошнота, нарушение зрения в виде «пятен» и «пелены» перед глазами, шум в ушах, холодный пот, ощущение неминуемого падения и потери сознания, периоральная парестезия, чувство тревоги, страха, нехватки воздуха. Потеря сознания сопровождается падением больного, однако, как правило, оно происходит медленно, редко приводит к травмам. Продолжительность потери сознания обычно колеблется от 6 до 60 секунд. При глубоких обмороках возможны кратковременные клонические или тонико-клонические судороги. Постсинкопальный период длится, как правило, несколько секунд. Больной быстро приходит в сознание, правильно ориентируется в пространстве и во времени.

Провоцирующими факторами для синкопе этого вида обычно являются различные стрессовые ситуации: испуг, тревога, страх, вид крови, подготовка или ожидание забора крови или стоматологических процедур, боль. В качестве условий, способствующих возникновению обморока, наиболее часто выступает длительное пребывание в ортостазе, душное помещение, недосыпание, жаркая погода, резкое прекращение физической нагрузки и др. В типичных случаях диагностика вазовагального синкопе не вызывает затруднений, но, в то же время, у некоторых детей обморок может возникать без продромальных симптомов и в непредсказуемых ситуациях, что создает диагностические трудности.

В настоящее время «золотым» стандартом диагностики вазовагального обморока является тест с длительным пассивным ортостазом, проводимый согласно классическому Вестминстерскому протоколу. «Пассивность» пробы означает, с одной стороны, отсутствие активного перехода из горизонтального в вертикальное положение тела, поскольку проба выполняется на специальном поворотном столе, а с другой - отсутствия медикаментозных провокаций. Ортостатическое положение - это ведущий фактор провокации приступов. В англоязычной литературе проба именуется как «HEAD-UP TILT TABLE TEST», что означает «проба на наклонном столе, головой вверх», при этом угол наклона стола в классическом протоколе составляет 60 Проведение первой длительной ортостатической пробы датируется 1936 г., когда G. Loman с сотрудниками, исследуя гемодинамику здорового добровольца, выполнил пробу на наклонном столе с прямым измерением АД. С 1962 г. исследователей интересовали аспекты приспособления системы кровообращения у лиц, прошедших экстремальные условия (космонавты), а также у больных с различной патологией (сердечной недостаточностью, неврологическими расстройствами). далее