12 | 12 | 2017

Сучасні принципи вигодовування недоношених новонароджених

О.С.Яблонь

Організація адекватного харчування є одним з найважливіших невідкладних завдань надання допомоги хворим новонародженим. Внутрішньоутробно плід отримує всі необхідні речовини через плаценту. Протягом третього триместру вагітності спостерігається значне збільшення маси тіла плода та накопичення поживних речовин, необхідних для адаптації дитини до позаутробного життя. Таким чином, чим менший термін гестації, тим менша кількість поживних речовин накопичена плодом. Відразу після народження надходження поживних речовин через плаценту припиняється, але потреба в них залишається високою.

Виходячи з структурної та функціональної незрілості травного тракту, здатність недоношених новонароджених до самостійного харчування обмежена. Разом з тим, основним завданням нутритивної підтримки є забезпечення такого зростання недоношеної дитини, яке буде максимально наближене до темпів розвитку плода відповідного віку.

Потенційними наслідками недостатнього харчування в неонатальному періоді у недоношених дітей є затримка синтезу ендогенного сурфактанту, слабкість дихальної мускулатури, затримка альвеоляризації, пригнічення клітинного та гуморального імунітету. Новонароджені з дихальними розладами, включаючи і тих, хто перебуває на дихальній підтримці, мають вищий ризик виникнення харчового дефіциту. Відомо, що такий дефіцит може негативно впливати на перебіг легеневого захворювання, сприяти виникненню ускладнень, ускладнювати процес відлучення дитини від дихальної підтримки, а також подовжувати загальну тривалість лікування. Саме тому актуальним є забезпечення адекватного харчування дитини, якій надається дихальна підтримка. Дослідження останніх років продемонстрували те, що навіть дотримання рекомендацій щодо забезпечення потреб не дозволяє компенсувати білково-енергетичний дефіцит і, як результат, у 36 тижнів скорегованого віку затримка визначається у 89% пацієнтів.

Потреби в енергії у недоношених новонароджених є більшими, ніж у доношених. Більшими є втрати енергії в охолоджених новонароджених або немовлят, які перебувають у середовищі, яке не є термонейтральним.

Оптимальні потреби в енергії у здорових дітей > 34 тижнів гестації, які знаходяться на ентеральному харчуванні, складають 105-120 ккал/кг/добу, в період зростання вони збільшуються до 110-130 ккал/кг/добу. При проведенні парентерального харчування потреби в енергії на 20% нижчі. Дитині, яка має нормальну температуру тіла та синхронізована з апаратом штучної вентиляції легень, достатнім є забезпечення 80-100 ккал/кг/добу.

Зростання потреби в енергії на 12% спостерігається при підвищенні температури тіла на кожний 1°С вище 37,8°С; на 30% при важких серцевих та дихальних розладах; при ранньому неонатальному сепсисі у доношених новонароджених потреби в енергії збільшуються на 20% протягом перших 4 діб.

Проведення ШВЛ може як зменшувати, так і збільшувати витрати енергії: точних даних для новонароджених немає. У дітей старшого віку встановлено збільшення енергетичних втрат під час ШВЛ. У новонароджених з важким РДС, яким проводили седацію або призначали м'язові релаксанти, виявлялись менші потреби в енергії, ніж у немовлят, які дихали самостійно і були фізично активними.

Одним з важливих завдань надання медичної допомоги недоношеним новонародженим є якомога скоріший початок ентерального харчування. Останнє розпочинають після стабілізації показників життєвих функцій дитини, з урахуванням її зрілості та віку.

Існують 2 варіанти початкового призначення ентерального харчування: прогресивне харчування і мінімальне (трофічне) харчування. У першому варіанті за умови прийнятної толерантності дитини до ентерального харчування його об'єм щоденно прогресивно збільшують до досягнення кількості, що повністю забезпечує харчові потреби. Мінімальне ентеральне харчування може призначатися днями і тижнями, якщо існує можливість проведення повноцінного парентерального харчування.

Отже, відносно зрілим немовлятам з терміном гестації більше 32 тижнів, як правило, призначають прогресивне харчування відразу після стабілізації їх стану. Однозначних рекомендацій щодо того, коли і як розпочинати ентеральне харчування дітям з терміном гестації менше 32 тижнів, немає. Відсутні і стандартні критерії призначення мінімального ентерального харчування, однак фактично воно не має протипоказань і є прийнятним навіть у 500-грамової дитини, яка перебуває на штучній вентиляції легень.

Водночас, залишаються невідомими оптимальна тривалість періоду мінімального ентерального харчування і безпечна максимальна швидкість збільшення добового об'єму молока (суміші), яка практично визначається за толерантністю до призначеної кількості харчового продукту.

Ознаками зниженої або відсутньої толерантності вважають наявність шлункового залишку або зміна його кольору, здуття живота, блювота, поява домішку крові у випорожненнях, погіршення загального стану дитини (збільшення частоти апное й епізодів брадикардії). Однак, жодна із зазначених ознак не має доведеного вірогідного зв'язку з ризиком виникнення некротизуючого ентероколіту (НЕК). Наприклад, шлунковий залишок часто виявляється у немовлят перших днів життя і в цей момент майже ніколи не пов'язаний з розвитком цього захворювання. НЕК у дітей з масою понад 1250 г виникає на тлі прогресивного збільшення добового об' єму харчування, а у найменших новонароджених - після перевищення об'єму 80 мл/кг/добу. Натомість, моторика травного каналу у немовлят з дуже малою масою ефективніше нормалізується за умови раннього призначення харчування і його продовження, незважаючи на наявний залишок у шлунку. далее