12 | 12 | 2017

Клінічні особливості та алгоритм діагностикиювенільного ревматоїдного артриту

Омельченко Л. І.

ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины"

Ювенильный ревматоидный артрит - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів, тривалістю більше 6 тижнів, що розвивається у дітей у віці не старше 16 років.

Захворюваність на ювенильный ревматоидный артрит становить від 2 до 16 осіб на 100 000 дитячого населення у віці до 16 років. Поширеність ювенильный ревматоидный артрит в різних країнах - від 0,05 до 0,6 %о. Поширеність ювенильный ревматоидный артрит у дітей до 18 років на території Російської Федерації - 62,3 на 100 000 населення, первинна захворюваність - 16,2 на 100 000 населення). Поширеність ювенильный ревматоидный артрит в Україні становить 0,4-0,5 на 1000 дитячого населення, захворюваність - 0,07 на 1000 дитячого населення. Найчастіше ревматоїдним артритом хворіють дівчата. Смертність становить 0,5-1 %.

Етіологія ювенильный ревматоидный артрит

Етіологія ювенильный ревматоидный артрит дотепер вивчена недостатньо. В його розвитку приймають участь спадкові та середовищні фактори, серед яких найбільше значення мають інфекційні чинники, переохолодження, інсоляція, психоемоційні стреси, профілактичні щеплення (в особливості - проведені на тлі або зразу після ГРВІ).

Серед інфекційних чинників велика увага приділяється вірусам Ебштейна-Бар, краснухи, вітряної віспи, парвовірусу В19, вірусу грипу АН^Ыг, а також мікоплазмам, хламідіям, кишковій мікрофлорі. Існують гіпотези, в яких провідна роль в етіології ювенильный ревматоидный артрит відводиться так званим „артротропним" персистуючим вірусам (онкорнавіруси, ретровіруси та ін.), що вбудовуються в геном суглобових клітин і під дією певних тригерних факторів провокують імунне запалення внаслідок посилення аутоантитілоутворення.

Значення генетичних факторів в етіології ювенильный ревматоидный артрит підтверджується статевою схильністю до захворювання у дівчат, підвищеною частотою виявлення ревматичних захворювань у родичів пробандів та монозиготних близнюків, а також частою асоціацією ювенильный ревматоидный артрит з наявністю у хворих антигенів гістосумісності локусів ИЬА-В27, В35, DR4 та DR5, B1.

Найбільш вірогідно, що розвиток захворювання у кожного окремого індивідууму обумовлено дією не одного, а комплексу генетично запрограмованих факторів, які пов'язані з різними ланками виникнення та прогресування автоімунних реакцій в організмі дитини. 

Патогенез ювенильный ревматоидный артрит

В основі розвитку хвороби лежить активація як клітинної, так і гуморальної ланки імунітету. Чужорідний антиген поглинається і переробляється антигенпрезентуючими клітинами (дендритними, макрофагами та іншими), які, в свою чергу, презентують його (або інформацію про нього) Т- лімфоцитам, що стимулює синтез ними відповідних цитокінів. Інтерлейкін-2 (ІЛ-2), який виробляється при активації Т-хелперів 1-го типу, взаємодіє зі специфічними ІЛ-2-рецепторами на різних клітинах імунної системи. Це викликає клональну експансію Т-лімфоцитів і стимулює проліферацію В- лімфоцитів, активацію синтезу імуноглобулінів плазматичними клітинами, підвищення активності природних кілерів та макрофагів.

Макрофаги, активовані CD4+ лімфоцити, а також інші лейкоцити, фібробласти, синовіоцити, ендотеліоцити синтезують і секретують речовини, які сприяють розвитку запального процесу: цитокіни; метаболіти арахідонової кислоти - простагландини, лейкотрієни, тромбоксани; оксид азоту; розчинні протеази, що в совою чергу приймають участь в розвитку реакцій класичного і альтернативного шляхів активації комплементу, активації процесів згортання крові, утворенні кінінів.

Прозапальні цитокіни (ІЛ-1а, ІЛ-1 в, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП, ІЛ-17, гранулоцитомакрофагальний колонієстимулюючий фактор) відіграють провідну роль у підтримці хронічного запалення, деструкції хряща та кістки при ювенильный ревматоидный артрит. Зокрема, ІЛ-1 та ФНП-а стимулюють проліферацію сіновіоцитів і остеокластів, посилюють синтез простагландинів, колагенази і стромелізіна клітинами синовіальної оболонки, хондроцитами і остеобластами, а також індукують синтез інших цитокінів клітинами синовіальної оболонки, таких як ІЛ-6 і ІЛ-8. Останній посилює хемотаксис і активує поліморфноядерні лейкоцити. Активовані лейкоцити виробляють велику кількість протеолітичних ферментів, що підсилює процес резорбції хряща і кістки. При ювенильный ревматоидный артрит не тільки хрящ, а й кістка можуть руйнуватися на відстані від пануса у зв'язку з системним виробленням цитокінів імунокомпетентними клітинами і синовіоцитами.

Під впливом підвищеної продукції цитокінів (ІЛ-2, ІЛ-1 а, ІЛ-1 в, ФНП) розвиваються основні системні прояви ювенильный ревматоидный артрит - лихоманка, висипка, лімфаденопатія, схуденння, анемія.

Безпосереднім наслідком секреції активованими клітинами розчинних медіаторів запалення є хемотаксис і ексудація в порожнину суглобу лімфоцитів. Синовіальна оболонка інфільтрується лімфоцитами, плазматичним клітинами, макрофагами. Серед лімфоцитів переважають Т-хелпери з ознаками активації. Лімфоїдна інфільтрація зумовлює формування в синовіальній оболонці «зародкових» центрів (по аналогії з лімфоїдними фолікулами лімфатичних вузлів). В них відбуваються усі класичні стадії активації, проліферації, клональної селекції лімфоцитів і утворення В-лімфоцитів, які синтезують поліклональні аутоантитіла. Серед аутоантитіл найбільш добре охарактеризований ревматоїдний фактор (РФ), який являє собою комплекс аутоантитіл класів IgM, IgG, IgA, що спрямовані до Fc-фрагменту IgG.

Серед антиядерних антитіл (АNА) частіше (в 75 % випадків) зустрічаються антигістонові. Антитіла до модифікованого цитрулінованого віментину (anti-МСУ) - структурного білку синовіальної тканини є високоспецифічними для ревматоїдного ураження суглобів, але мало досліджені при ювенильный ревматоидный артрит.

Поява аутоантитіл приводить до формування циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), які осідають в уражених тканинах, сприяючи активації комплементу і повторному запуску каскаду запальних реакцій, хронізації запалення.

Факторами ризику, що підвищують ймовірність тяжких уражень суглобів

поряд з тривалою персистенцією синовіїту, є генетично детерміновані порушення регуляторної функції імунної системи, що призводять до активації клону автореактивних клітин, нездатних локалізувати запальну реакцію, а також з антигенними особливостями етіологічного фактору.

Розвиток уражень інших органів і систем пов'язаний із плейотропнм ефектом прозапальних цитокінів та інших медіаторів запалення, осіданням ЦІК на клітинах, розвитком запальних процесів в ендотелії судин.

Патоморфологія ювенильный ревматоидный артрит

Патологічна анатомія ревматоїдного артриту характеризується значною різноманітністю й складається зі змін, які виникають у м'яких тканинах суглобів та сполучній тканині інших органів. Процеси дезорганізації сполучної тканини передусім визначаються в капсулі і в навколосуглобовій тканині суглобів і проявляються її інфільтрацією лімфоцитами та плазматичними клітинами з мукоїдним набряком, фібриноїдними змінами та наступним склерозом.

Артрит починається з синовііту, який може набувати прогресуючого і незворотного характеру. У результаті запалення відбувається проліферація синовіальної оболонки, вона перетворюється на безформну грануляційну тканину - паннус. Паннус поширюється («наповзає») на суглобовий хрящ і руйнує його.

Зміни в суглобах мають певну стадійність. У дітей частіше процес тривалий час залишається в межах першої стадії, коли суглоби значно

припухають, синовіальна оболонка набрякає, потовщується, стає повнокровною, в порожнині суглобу з'являється мутнуватий випіт. В синовії можуть зустрічатися рисоподібні тіла, поверхня суглобових хрящів відносно збережена з невеликими тріщинами і поверхневими узурами. Мікроскопічно в стромі набряклих ворсин синовіальної оболонки відмічаються фібриноїдні зміни, в судинах мікроциркуляторного русла - васкуліти, проліферація сіновіоцітів.

У другій стадії підсилюється руйнування хряща, виникають внутрішньосуглобові спайки, звуження суглобової порожнини, відбувається дегенерація суглобових поверхонь кісток з розвитком дрібних кісткових дефектів (узур), продовжується утворення паннуса. У суглобових кінцях кісток наростає остеопороз, можливі переломи. Мікроскопічно поряд з картиною хронічного запалення з розвитком грануляційної тканини і склерозу, спостерігаються свіжі фібриноїдні зміни і васкуліти.

Третя стадія, що характеризується розвитком фіброзно-кісткового анкілозу уражених суглобів, у дітей, як правило, при проведенні адекватної терапії зустрічається рідко.

Характерним патоморфологічним проявом ревматоїдного артриту є ревматоїдні вузлики, що утворюються в навколосуглобовій сполучній тканині, внутрішніх органах. Гістологічно - це специфічні гранулеми, що складаються з трьох шарів: центральної зони некрозу колагену і фібриноїдних змін, середньої зони палісадорозташованих епітеліоїдних клітин (змінені макрофаги) і зовнішньої зони грануляційної тканини, інфільтрованої лімфоцитами, плазматичними клітинами і макрофагами. Їх розміри і кількість можуть бути різними - поряд з великими і щільними вузлами розміром з невеликий горіх і більше, зустрічаються вузлики, помітні лише під мікроскопом, вони також можуть утворювати конгломерати гранульом.

У внутрішніх органах при ювенильный ревматоидный артрит мають місце дезорганізація сполучної тканини, васкуліти з виходом в інтерстиціальний склероз. У лімфатичних вузлах, селезінці відзначається інтенсивна проліферація плазмобластів і плазматичних клітин, у кістковому мозку - пригнічення проліферації червоного паростка. Відносно часто уражаються серозні оболонки (фібринозний перикардит, плеврит), рідше серце (ексудативно-продуктивний міокардит, кардіосклероз), легені, печінка. Ураження нирок у дітей відзначають в 35% випадків (мембранозний або мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, амілоїдоз).

Залучення судинного тракту ока (іридоцикліт) призводить до ураження передньої камери ока з розвитком катаракти та пошкодженням роговиці, що загрожує частковою або повною втратою зору. 

Класифікація ювенильный ревматоидный артрит

Код за МКХ-10 - М08. Юнацький артрит.

М08.0. Юнацький (ювенільний) ревматоїдний артрит (серопозитивний або серонегативний).

М08.1. Юнацький (ювенільний), анкілозуючий спондиліт. М08.2. Юнацький (ювенільний) артрит з системним початком. М08.3. Юнацький (ювенільний) поліартрит (серонегативний). М08.4. Пауциартикулярний юнацький (ювенільний) артрит. М08.8. Інші ювенільні артрити. М08.9. Юнацький артрит неуточнений.

В практичній діяльності використовують в різних країнах світу такі класифікації захворювання (табл. 1): класифікацію ювенильный ревматоидный артрит американської колегії ревматологів (ACR), класифікацію ювенільного хронічного артриту європейської ліги проти ревматизму (EULAR), класифікацію ювенільного ідіопатичного артриту міжнародної ліги ревматологічних асоціацій (ILAR). В Україні та Росії досі широко використовується класифікація А.В.Довгополової та співавт. (1981), яка дозволяє відокремити не тільки варіанти перебігу захворювання, але і відображає ступінь активності, рентгенологічну характеристику важкості артриту та ступінь функціональної недостатності.

Таблиця 1

Класифікації ювенільних артритів

Класифікація Американської колегії ревматологів (ACR)Класифікація Європейської антиревматичної ліги (EULAR)Класифікація

Міжнародної ліги ревматологічних асоціацій (ILAR)

Ювенільний

ревматоїдний артрит

системний.

Ювенільний

ревматоїдний артрит

поліартикулярний

(серопозитивний,

серонегативний).

Ювенільний

ревматоїдний артрит олігоартикулярний.Ювенільний хронічний артрит системний. Ювенільний хронічний артрит

поліартикулярний. Ювенільний

ревматоїдний артрит (серопозитивний). Ювенільний хронічний артрит

олігоартикулярний. Ювенільний псоріатичний артрит. Ювенільний анкілозуючий спондиліт.Ювенільний ідіопатичний артрит системний. Ювенільний ідіопатичний артрит поліартикулярний (серонегативний). Ювенільний ідіопатичний артрит поліартикулярний (серопозитивний). Ювенільний ідіопатичний артрит олігоартикулярний (персистуючий, прогресуючий). Псоріатичний артрит. Ентезитний артрит. Інші артрити.

 

Клінічна картина ювенильный ревматоидный артрит

Виділяють кілька варіантів перебігу ювенильный ревматоидный артрит: олігоартикулярний, поліартикулярний, системний.

В клінічній картині більшості варіантів ювенильный ревматоидный артрит домінує суглобовий синдром. Він проявляється болем або болючістю, набряклістю, зміною форми (дефігурацією) суглобів, обмеженням обсягу активних і пасивних рухів, з якими зв'язане порушення функції суглобів, підвищенням локальної температури. Для дітей, особливо при олигоартикулярному варіанті захворювання, виражена гіперемія шкіри над ділянкою суглобів не характерна .

Найбільш часто уражаються колінні, гомілковостопні, променевозап'ясткові, ліктьові суглоби, проксимальні міжфалангові суглоби ІІ, ІІІ, ІУ пальців кисті; трохи рідше - п'ястково-фалангові, суглоби стоп, кульшові, суглоби шийного відділу хребта, скронево-нижнещелепні. У 1/3 хворих появі артриту передують артралгії різної інтенсивності, тривалості та поширеності. У більшості хворих із залученням у запальний процес одного суглоба артралгії відзначаються в тих суглобах, де згодом розвивається артрит. Виникнення болю обумовлене запальною інфільтрацією насичених нервами сполучних тканин суглобів.

При неадекватній терапії, і, особливо, при наявності у дитини важкого, резистентного до лікування поліартикулярного або системного варіантів ювенильный ревматоидный артрит згодом можуть формуватися контрактури, підвивихи, анкілози, подовження або укорочення однієї з кінцівок. Ураження кульшових суглобів може призводити до появи «качиної ходи», посиленню лордозу в поперековому відділі хребта. При залученні в патологічний процес скронево-нижнещелепних суглобів формується мікрогнатія («пташина щелепа»), обмежується відкривання рота.

Ураження м'язів спостерігається у 70-75 % хворих з ювенильный ревматоидный артрит. Характерними вже для початкової стадії захворювання є: міалгії, міозит з вогнищами некрозу і атрофії м'язів. Причиною атрофії є вплив протизапальних цитокінів, які викликають міоліз, та обмеження рухів кінцівок. Переважають м'язові гіпотрофії проксимальніше хворих суглобів, які особливо чітко виражені при генералізованому процесі із значним зниженням функції суглобів і м' язовими контрактурами.

Клінічний перебіг ювенильный ревматоидный артрит характеризується інтоксикаційним синдромом, який проявляється слабкістю, загальним недомаганням, порушенням сну, зниженням апетиту і маси тіла. Гіпертермічний синдром відмічається у 2/3 пацієнтів з ювенильный ревматоидный артрит. У більшості хворих дітей підвищення температури тіла до субфебрильних цифр спостерігається в гострому періоді захворювання і є нетривалим. Висока і тривала лихоманка типова для системного варіанту захворювання. 

До екстраартикулярних проявів ювенильный ревматоидный артрит відносяться ревматоїдні вузлики які зустрічаються у 5-12 % хворих дітей, переважно при серопозитивному полиартикулярном варіанті ювенильный ревматоидный артрит. Ревматоїдні вузлики частіше розташовуються підшкірно - у місцях найбільшого тиску і травматизації: в ділянці ліктьових суглобів, на розгинальних поверхнях передпліч, на кистях рук в ділянці міжфалангових суглобів, в ділянці п'яткових сухожиль. Розміри вузликів біля 2-3 мм, вони часто безболісні, рухливі, еластичні, практично безсимптомні. Їх число може варіювати, збільшуватися або зменшуватися в процесі хвороби аж до повного зникнення.

Патогномонічним для ювенильный ревматоидный артрит симптомокомплексом, який зустрічається у 8-10 % хворих, частіше у дівчат раннього віку при РФ-серонегативному АNА- позитивному варіанті моно- або поліартриту, вважається ураження очей з розвитком іридоцикліту, стрічкоподібної дистрофії роговиці, катаракти, які можуть виникати в будь-якому періоді захворювання, і навіть передувати розвиткові суглобового синдрому. Основними клінічними проявами специфічного ревматоїдного ураження очей є: ірит, іридоцикліт, рідше хоріоїдіт або увеіт, що протікають, як правило, субклінічно - без вираженого болю, але супроводжуються в окремих випадках підвищеною світлочутливістю. Прогноз ураження очей при ювенильный ревматоидный артрит серйозний - інвалидизація по стану зору серед дітей, які перенесли увеїт, складає до 50 %, а у 5 % хворих розвивається одно- або двобічна сліпота.

Ураження шкіри при ювенильный ревматоидный артрит проявляється порушенням трофіки (сухість, витончення), підшкірними крововиливами і дрібноточковим некрозом внаслідок васкуліту. Характерними є долонні і підошвенні капілярити, інфаркти шкіри в ділянці нігтьових пластинок (дігітальний артеріїт), геморагічні прояви в ділянці гомілок, livedo reticularis. Вазомоторні розлади, що проявляються зниженням температури і ціанозом шкіри кистей і стоп, виявляються у 40-70 % випадків серед дітей з ювенильный ревматоидный артрит. Часто розвиваються вазомоторні кризи за типом синдрому Рейно.

Ураження шлунково-кишкового тракту у більшості випадків є ятрогенним в результаті довготривалої терапії: гастрити, ерозії виразки шлунку, дванадцатипалої кишки, кровотечі, синдром мальабсорбції. Спленомегалія спостерігається у 20-30 % випадків.

Ураження нервової системи проявляється периферичною поліневропатією, характерними проявами при цьому є: парестезії, печія в кінцівках, знижена тактильна і больова чутливість, рухові розлади. Можливі вегетативні порушення: гіпер-, гіпотермія, підвищена пітливість, трофічні розлади. Нерідко розвиваються різні ендокринопатії, зокрема аутоімунний тиреоїдит. Олігоартикулярний варіант перебігу

На частку олігоартикулярного (пауциартикулярного) варіанту ювенильный ревматоидный артрит припадає близько 50 % випадків. За класифікацією ILAR олігоартрит може бути персистуючим і прогресуючим. Персистуючий олігоартрит діагностують, коли протягом всього періоду хвороби уражено до чотирьох суглобів, прогресуючий олігоартрит - при збільшенні кількості уражених суглобів після 6 міс. хвороби. Згідно з критеріями ACR, олігоартикулярний варіант поділяють на 3 підтипи.

Підтип з раннім початком (50 % випадків) розвивається у віці від 1 року до 5 років. Зустрічається переважно у дівчат (85 %). Для суглобового синдрому характерне ураження колінних, гомілковостопних, ліктьових, променезап'ясткових суглобів, часто асиметричне. У 25 % хворих перебіг суглобового синдрому агресивний з розвитком деструкції в суглобах.

Іридоцикліт виникає у 30-50 % хворих.

Підтип з пізнім початком (10-15 % випадків) найчастіше відносять до дебюту юнацького анкілозуючого спондиліту. Розвивається у віці 8-15 років. Хворіють переважно хлопчики (90 %). Суглобовий синдром асиметричний. Уражаються суглоби переважно нижніх кінцівок (п'яткові області, суглоби стоп, кульшові суглоби), а також ілеосакральні зчленування, поперековий відділ хребта. Розвиваються ентезопатії. Перебіг суглобового синдрому дуже агресивний, у хворих швидко розвиваються деструктивні зміни (особливо в кульшових суглобах) і інвалідизація. У 5-10 % розвивається гострий іридоцикліт.

Підтип, що зустрічається серед всіх вікових груп, характеризується початком у віці після 5-6 років. Частіше хворіють дівчатка. Суглобовий синдром протікає, як правило, доброякісно, з неважкими ентезопатіями, без деструктивних змін у суглобах.

Ускладненнями олігоартикулярного варіанту ювенильный ревматоидный артрит є:

•асиметрія зростання кінцівок в довжину;

•розвиток увеїту (катаракта, глаукома, сліпота);

•інвалідизація (за станом опорно-рухового апарату, очей).

Поліартікулярний варіант перебігу

На частку поліартикулярного варіанту ювенильный ревматоидный артрит доводиться 30-40 % випадків. У всіх класифікаціях поліартрикулярний варіант в залежності від наявності або відсутності ревматоїдного фактора поділяють на два підтипи: серопозитивний і серонегативний.

Серопозитивний по ревматоїдному фактору підтип становить близько 10 % випадків. Розвивається у віці 8-15 років. Частіше хворіють дівчатка (80 %). Цей варіант розцінюють як ревматоїдний артрит дорослих з раннім початком. Перебіг захворювання підгострий.

Суглобовий синдром характеризується симетричним поліартритом з ураженням колінних, променевозап'ясткових, гомілковостопних, а також дрібних суглобів кистей і стоп. Структурні зміни в суглобах розвиваються протягом перших 6 міс. хвороби з формуванням анкілозів в дрібних суглобах зап'ястя вже до кінця першого року хвороби. У 50 % пацієнтів розвивається деструктивний артрит.

Серонегативний по ревматоїдному фактору підтип становить менше 20-30 % випадків. Розвивається у віці 1-15 років. Частіше хворіють дівчатка (90 %). Перебіг захворювання підгострий або хронічний.

Суглобовий синдром характеризується симетричним ураженням великих і дрібних суглобів, включаючи скронево-нижньощелепне зчленування і шийний відділ хребта. Перебіг артриту у більшості відносно доброякісний, у 10 % пацієнтів розвиваються тяжкі деструктивні зміни в кульшових і скронево- нижньощелепних суглобах. Існує ризик розвитку увеїту. У ряді випадків захворювання супроводжується субфебрильною лихоманкою і лімфаденопатією.

Ускладнення поліартрикулярного варіанту:

•Згинальні контрактури в суглобах;

•Важка інвалідизація (особливо при ранньому початку);

•Затримка росту (при ранньому початку захворювання і високій активності ювенильный ревматоидный артрит).

Системний варіант перебігу

На частку системного варіанту перебігу припадає 10-20 % випадків. Розвивається в будь-якому віці. Хлопчики і дівчатка хворіють з однаковою частотою. Діагноз системного варіанту ювенильный ревматоидный артрит встановлюється при наявності артриту, що супроводжується лихоманкою протягом мінімум 2 тижнів в поєднанні з такими двома і більше симптомами як: висипання на шкірі; серозит; генералізована лімфаденопатія; гепатомегалія та/або спленомегалія.

Системний варіант ювенильный ревматоидный артрит може протікати з оліго-, поліартритом (синдром Стіла) або з відстроченим суглобовим синдромом (алерго-септичний варіант, субсепсіс Віслера-Фанконі). Перебіг захворювання гострий чи підгострий.

При системному варіанті з поліартритом з початку хвороби формується поліартикулярний або генералізований суглобовий синдром з ураженням шийного відділу хребта, великих суглобів (колінних, кульшових, гомілковостопних) з переважанням проліферативно-ексудативних змін, швидким прогресуванням суглобового синдрому і розвитком стійких деформацій, контрактур, аміотрофії, гіпотрофії. У частини хворих розвивається коксит з наступним асептичним некрозом голівок стегнових кісток.

При відстроченому суглобовому синдромі, який з' являється через кілька місяців, а іноді і років після дебюту системних проявів, дитину турбують артралгії та міалгії, що підсилюються на висоті лихоманки. Лихоманка у хворих на системний варіант ювенильный ревматоидный артрит фебрильна або гектична, з підйомами температури переважно в ранкові години, часто супроводжується ознобом. При зниженні температури виникають проливні поти.

Для ревматоїдної екзантеми найбільш характерні п'ятнисті, п'ятнисто- папульзні елементи (рідко - уртикарні або геморагічні) 2-5 мм у діаметрі на розгинальних поверхнях кінцівок, навколо суглобів, на грудях, сідницях. Відзначається позитивний симптом Кебнера - поява нових висипань у місцях тертя або розчісування, посилення інтенсивності або рецидивування висипки після гарячої ванни або емоційних перевантажень. Екзантема швидко зникає при нормалізації температури; довше персистує при варіанті з відстроченим суглобовим синдромом.

При системному варіанті ювенильный ревматоидный артрит виникає ураження внутрішніх органів. Ураження серця протікає частіше за типом міоперикардиту, рідше розвивається ендокардит або ураження коронарних артерій. Майже у половини дітей з високою активністю хвороби визначається дифузний кардит з типовою клінікою: акроцианоз, тахі- рідше брадикардія, кардіомегалія, розлита пульсація серця, приглушеність тонів, систолічний шум на верхівці і У точці. З'являються симптоми недостатності кровообігу по ліво-, правошлуночковому типу (збільшення печінки, набряки).

Ураження легенів може проявлятися пневмонітом або плевропневмонітом. Клінічна маніфестація не має патогномонічних симптомів: задишка, нав'язливий малопродуктивний кашель, рясні катаральні симптоми в легенях у вигляді крепітації, дрібнопухірцевих вологих хрипів, частіше справа. Можливий розвиток фіброзуючого альвеоліту.

Полісерозит, як правило, проявляється перикардитом, плевритом, рідше перигепатитом, периспленітом, серозним перитонітом. ураження очеревини може супроводжуватися болями в животі різного характеру. При ювенильный ревматоидный артрит полісерозит характеризується невеликою кількістю рідини в серозних порожнинах.

При системному ювенильный ревматоидный артрит можуть спостерігатись явища васкуліту - долонні, рідше підошовні капілярити, локальні ангіоневротичні набряки (частіше в ділянці кистей), поява цианотичного забарвлення проксимальних відділів верхніх і нижніх кінцівок (долонь, стоп) і мармуровості шкірних покривів. 

Лімфаденопатія - часта ознака системного варіанту ювенильный ревматоидный артрит. Лімфатичні вузли, як правило, рухливі, безболісні, не спаяні між собою або з прилеглими тканинами, м'яко- або щільноеластичної консистенції.

У більшості хворих визначають збільшення розмірів печінки, рідше селезінки, які, як правило, безболісні при пальпації, з гострим краєм щільноеластичної консистенції.

При системному варіанті ювенильный ревматоидный артрит можуть розвинутися такі ускладнення:

•серцево-легенева недостатність;

•затримка росту (особливо виражена наи початку захворювання в ранньому дитячому віці і поліартикулярному суглобовому синдромі);

•інфекційні ускладнення (бактеріальний сепсис, генералізована вірусна інфекція);

•амілоїдоз - вторинний амілоїдоз з переважним ураженням нирок розвивається у менш ніж 20 % хворих при тривалому перебігу ювенильный ревматоидный артрит (через 7-10 років) і проявляється стійкою протеїнурією, циліндрурією при відсутності еритроцитурії і лейкоцитурії, периферичними набряками (відкладання амілоїду можливе також в стінках судин, печінці, міокарді, кишечнику);

•синдром активації макрофагів.

Синдром активації макрофагів (або гемофагоцитарний синдром) характеризується різким погіршенням стану хворої дитини, гектичною лихоманкою, поліорганною недостатністю, геморагічним висипом, кровоточивістю слизових оболонок, порушенням свідомості, комою, лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, тромбоцитопенією, лейкопенією, зниженням ШОЕ, підвищенням сироваткового рівня тригліцеридів, феритину, активності трансаміназ, підвищенням вмісту фібриногену і продуктів деградації фібрину (рання доклінічна ознака), зниженням рівня факторів згортання крові (II, VII, X). В пунктаті кісткового мозку виявляють велику кількість макрофагів, фагоцитуючих гемопоетичні клітини. Розвиток синдрому активації макрофагів можуть спровокувати вірусна інфекція (цитомегаловірус, вірус Ебштейна-Бар, герпесу), лікарські препарати (НПЗП, солі золота, сульфасалазин та ін.) При розвитку синдрому активації макрофагів можливі летальні наслідки. 

Діагностика ювенильный ревматоидный артрит

ювенильный ревматоидный артрит визначають при аналізі анамнестичних і клінічних даних, а також при виключенні інших захворювань, які можуть мати схожу клінічну картину. Найчастіше в Україні використовують критерії діагностики ювенильный ревматоидный артрит Американської колегії ревматологів :

•початок захворювання до 16-річного віку;

•ураження одного та/або більше суглобів, що характеризуються припухлістю/випотом, або наявність як мінімум 2 з наступних ознак: обмеження функції, болючість при пальпації, підвищення місцевої температури; 

•тривалість суглобових змін від 6 тижнів до 3 міс. і більше;

•виключення всіх інших ревматичних захворювань.

У діагноз виносять варіант ювенильный ревматоидный артрит, ступінь активності, позитивність (або негативність) по ревматоїдному фактору, анатомічний клас (рентгенологічна стадія за Штейнброкером), функціональний клас, а також ускладнення захворювання та ускладнення терапії.

Лабораторні показники при ювенильный ревматоидный артрит частіше відображають наявність і вираженість запального процесу і тому є неспецифічними. Найбільш типовими є: підвищений вміст в крові СРБ, сіалових кислот, серомукоїду, фібриногену; зміни протеїнограми: підвищений рівень а2 і у-глобулінових фракцій; прискорення ШОЕ; помірний лейкоцитоз; при тривалому перебігу розвивається лейкопенія; еозинофілія (при вісцеритах, васкулітах); тромбоцитоз, рідко тромбоцитопенія; анемія складного генезу, ретикулоцити в межах нормальних величин, може бути гемоліз.

В імунограмі спостерігаються: підвищення вмісту прозапальних цитокінів (ФНП, LL-1, ІЛ-6, ІЛ-17); підвищення концентрації простагландину Е2; зниження вмісту Т-лімфоцитів, зміна співвідношень субпопуляцій лімфоцитів: зниження кількості Т-супресорів/цитотоксиків (СБ8+) та підвищення рівня Т-хелперів (СБ4+), що призводить до підвищення хелперно- супресорного коефіцієнта (СБ4/СБ8); підвищення рівню сироваткових імуноглобулінів (!g А, Ig G, Ig М), ЦІК, поява РФ; в підвищеному титрі визначаються антинуклеарні антитіла, рідше виявляються високочутливі (65- 87 %) та високоспецифічні (95-99 %) для ювенильный ревматоидный артрит антитіла до циклічного цитрульованого пептиду - анті-CCP та/або антитіла до модифікованого цитрульованого віментину - анті-МСУ, антитіла до ДНК; збільшується (особливо при вісцеритах) концентрація кріоглобулінів.

При олігоартикулярному варіанті з раннім початком можуть виявлятися типові для ювенильный ревматоидный артрит запальні зміни показників крові, але у частини хворих лабораторні показники знаходяться в межах норми. У 80 % хворих виявляють позитивний АКА в сироватці крові, РФ негативний, висока частота виявлення HLA А2.

При олігоартикулярному варіанті з пізнім початком в клінічному аналізі крові виявляють гіпохромну анемію, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищення сироваткової концентрації IgM, IgG, СРБ. Значно рідше виявляють позитивний АКА в невисокому титрі, РФ, як правило, негативний. Висока частота виявлення антигену HLA В27.

При поліартикулярному варіанті виявляють гіпохромну анемію, незназначний нейтрофільний лейкоцитоз (до 15х109/л), ШОЕ вище за 40 мм/год. Іноді визначають позитивний АNA в сироватці крові в невисокому титрі. РФ позитивний при серопозитивному варіанті ювенильный ревматоидный артрит, негативний - при серонегативному варіанті. Саме при цьому варіанті частіше виявляють анти-CCP та анти-МСV антитіла. Підвищені сироваткові концентрації IgM, IgG, СРБ. При серопозитивному варіанті ювенильный ревматоидный артрит у хворих виявляється HLA DR4 антиген.

При системному варіанті ювенильный ревматоидный артрит часто виявляють лейкоцитоз (до 30-50 тис. лейкоцитів) з нейтрофільним зсувом вліво (до 25-30 % паличкоядерних лейкоцитів, іноді до мієлоцитів), підвищення ШОЕ до 50-80 мм/год, гіпохромну анемію, тромбоцитоз, підвищення СРБ, IgM і IgG в сироватці крові. Можуть визначатись антитіла до ДНК та антифосфоліпідні антитіла.

Активність ювенильный ревматоидный артрит встановлюється в межах трьох ступенів:

•І ступінь (мінімальна активність). Незначні болі в суглобах, ранкова скутість зранку до 60 хв., незначні ексудативні зміни в суглобах, температура місцево підвищена або нормальна. ШОЕ підвищена до 20 мм/год., вміст а2-глобулінів підвищений до 12 %, СРБ (+).

•ІІ ступінь (середня активність). Болі в суглобах як при рухах, так і в спокої, скутість утримується до полудня, виражене больове обмеження рухів в суглобах, помірні стабільні ексудативні симптоми. Помірна гіпертермія шкіри над суглобами. Виявляються окремі симптоми ураження внутрішніх органів. ШОЕ 25-40 мм/год., лейкоцитоз до 10- 15х109/л, рівень а2-глобулінів підвищений до 15 %, СРБ (++), підвищений рівень сіалових кислот, фібриногену.

•ІІІ ступінь (висока активність). Сильні болі в суглобах спокої, виражені ексудативні прояви (гіперемія, набряк, гіпертермія), скутість на протязі дня, виражене обмеження рухів. Ознаки вісцеритів (плеврит, перикардит, нефрит, ін.). Фебрильна температура тіла. ШОЕ >40 мм/год., лейкоцитоз >15-20х109/л, а2-глобуліни >15 %, СРБ (+++) або (++++), різко підвищений рівень фібриногену, сіалових кислот.

Важливий етап обстеження пацієнта - рентгенологічне дослідження суглобів, що дозволяє визначити стан не тільки кістково-хрящових елементів, але і виявити зміни м'яких періартикулярних тканин - найбільш ранні і постійні рентгенологічні ознаки ювенильный ревматоидный артрит. При переважанні ексудативних процесів ці зміни характеризуються збільшенням об'єму періартрикулярних м'яких тканин і потовщенням капсули суглобу, нечіткістю контурів кісток, завуальованістю і розширенням суглобової щілини. При переважанні проліферативних змін і в період зменшення активності процесу відзначається ущільнення м' якотканинних періартикулярних структур зі збереженням нечіткості контуру суглобової щілини. При прогресуванні хвороби з'являються зміни, обумовлені деструкцією кісток, фіброзуючими змінами навколосуглобових тканин.

Визначення стадії анатомічних змін в суглобах проводять за Штейнброккером:

•• I стадія - епіфізарний остеопороз; II стадія - епіфізарний остеопороз, розволокнення хряща, звуження суглобової щілини, поодинокі ерозії;

•III стадія - деструкція хряща і кістки, формування кістково-хрящових ерозій, підвивихи в суглобах;

•IV стадія - критерії III стадії + фіброзний або кістковий анкілоз.

Ранні ознаки ураження суглобів виявляють при УЗД, яке є високоінформативним методом для визначення стану хряща та синовіальної оболонки, виявлення панусу, кісткових ерозій. Застосування доплерівського сканування дозволяє оцінити васкуляризацію синовіальної оболонки та панусу, підвищення локального кровообігу може служити додатковою ознакою наявності запального процесу в суглобі.

В діагностично складних випадках (для виключення чужорідного тіла в порожнині суглобу, уточнення стану зв'язкового апарату, виключення остеохондропатій, травматичних ушкоджень хрящової тканини, пухлин) застосовують КТ або МРТ суглобів. МРТ суглобів може бути використано для ранньої діагностики ювенильный ревматоидный артрит протягом перших 3 місяців захворювання, коли ще відсутні рентгенологічні зміни.

При наявності вираженого синовіїту застосовують дослідження синовіальної рідини отриманої за допомогою пункційної біопсії суглобу. При ювенильный ревматоидный артрит спостерігається збільшення кількості лімфоцитів, в'язкість секрету знижена, муциновий згусток крихкий, визначаються рогоцити, зниження вмісту комплементу або декількох його компонентів (С3, С4), визначається підвищення рівня прозапальних цитокінів, ЦІК.

Для діагностики ступеню остеопорозу застосовується ультразвукова денситометрія (визначення мінеральної щільності кісткової тканини).

Для оцінки функціональної недостатності визначають функціональний клас за Штейнброккером:

•I клас: функціональна здатність суглобів і можливість до самообслуговування збережена;

•II клас: функціональна здатність суглобів частково втрачена, здатність до самообслуговування збережена;

•III клас: функціональна здатність суглобів і здатність до самообслуговування частково втрачені;

•IV клас: функціональна здатність суглобів і здатність до самообслуговування втрачені повністю.

При наявності міоперикардіту на ЕКГ визначають ознаки перевантаження лівих і/або правих відділів серця, порушення коронарного кровообігу, значні порушення реполяризації шлуночків, аритмії.

ЕхоКГ дозволяє виявити дилятацію лівого шлуночка, зниження фракції викиду лівого шлуночка, гіпокінезию задньої стінки лівого шлуночка та / або

міжшлуночкової перегородки; ознаки відносної недостатності мітрального та /

379 

або трикуспідального клапанів, підвищення тиску в легеневій артерії; при перикардиті - сепарацію листків перикарда, наявність вільної рідини в порожнині.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини виявляють збільшення розмірів серця за рахунок лівих відділів (рідше тотальне), збільшення кардіоторакального індексу, посилення судинно-інтерстиціального малюнку, вогнищеві тіні. При фіброзуюючому альвеоліті на ранніх стадіях виявляють посилення і деформацію легеневого малюнку, при прогресуванні - тяжисті ущільнення, комірчасті просвітлення, формується картина «сотових» легенів.

Диференційна діагностика ювенильный ревматоидный артрит

Диференційну діагностику проводять з захворюваннями, які можуть дебютувати проявами суглобового синдрому (оліго- або поліарткулярний варіанти ювенильный ревматоидный артрит або тривалим фебрілітетом і симптомами хронічної неспецифічної інтоксикації (системний варіант):

1.Інфекційні та інфекційно-алергічні захворювання: гостра ревматична лихоманка; інфекційно-алергічний артрит; реактивні артрити; сепичний артрит; менінгококцемія; хвороба Лайма (системний кліщовий бореліоз); остеоміеліт (в т.ч. хронічний рецидивуючий мультифокальний остеомієліт); туберкулез; вірусні артрити; бруцельоз; іерсиніоз; гонорея; сіфіліс.

2.Спонділоартропатії: ювенильний анкілозуючий спондиліт; псоріатичний артрит; артрити при запальних захворюваннях кишок; хвороба Рейтера.

3.Патологія опорно-рухового апарату: посттравматичний артрит; гіпертрофічна остеоартропатія (синдром Марі-Бамберга); остеохондропатії; хондромаляції; хондродисплазія (множинна епіфізарна).

4.Дифузні захворювання сполучної тканини: СЧВ; дерматоміозит; системна склеродермія; синдром Шегрена.

5.Васкуліти: вузликовий периартеріїт; гранульоматоз Вегенера; геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйна—Геноха); хвороба Кавасакі.

Суглобовий синдром може спостерігатись у дітей хворих на: неоплазії (в т.ч. на доброякісні та злоякісні пухлини кісток, хрящів, синовіальних оболонок), спадкові захворювання сполучної тканини (синдром Марфана; синдром Елерса- Данлоса; гіпермобільний синдром; недиференціойвані дисплазії сполучної тканини.) та інші захворювання (гіпотиреоз; гемофілія; періодична хвороба).