12 | 12 | 2017

Диагностика полиомиелита

Для паралитических форм острого полиомиелита (можно даже сказать, его классического течения) характерны острое начало с общеинфекционными и менингорадикуляторными синдромами, раннее появление и бурное нарастание вялых парезов и параличей, мозаичный характер их распределения, отсутствие "чувствительных расстройств, сохранение функции тазовых органов, лимфоцитарный (однако умеренный, 200-300 клеток в 1мкл, или 200-300x109 клеток в 1 л, или 0.2- 180 0.3x109 клеток в 1 л) плеоцитоз в ликворе. В современных условиях диагностика полиомиелита представляет большие трудности, что вызвано редкостью случаев (единичные заболевания), стертым или легким течением паралитических форм, отсутствием эпидемиологической настороженности среди врачей, в том числе инфекционистов и невропатологов. Поэтому Л.А.Тришкова (1990) считает целесообразной двух-этапную постановку диагноза: I этап - предварительный диагноз (по данным эпидемиологических и клинических исследований); II этап - окончательный диагноз (с учетом результатов проведенных вирусологического и серологического исследований). Материалом для вирусологического исследования являются фекалии и смывы из носоглотки. Вирусологическое исследование не обходимо проводить в возможно более ранние сроки от начала заболевания (первая неделя), в последующем вероятность выделения вируса снижается. Аналогичным образом можно исследовать кровь и СМЖ, однако, выделить вирус полиомиелита из этих субстратов удается очень редко. Поэтому в практических целях это исследование не проводится.

Для серологического исследования кровь берется не менее 2-х раз (в начале болезни и через 3-4 недели). Из серологических методов используют реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию нейтрализации (РН), реакцию преципитации (РП). Диагностическое значение имеет четырехкратное нарастание титра антител.

Необходимо отметить, что трактовка результатов вирусологического и серологического исследований имеет свои особенности. Например, выделение полиовирусов из кишечника или из носоглотки, без учета результатов других исследований (клинических и лабораторных), может свидетельствовать о вирусоносительстве, учитывая довольно широкую циркуляцию этих вирусов среди населения (как «диких», так и вакцинных). Необходимо также выяснять, не получал ли обследуемый в течение ближайшего месяца полиомиелитной вакцины - в этом случае и выделение вируса, и нарастание антител вполне закономерны. Если же у больного имеются клинические симптомы, характерные для острого полиомиелита (пусть даже подозрительные в отношении этого заболевания), а проведенные лабораторные исследования (в этом же случае) дали положительный результат, то такое совпадение является наиболее убедительным в диагностическом аспекте, позволяет, с высокой степенью достоверности поставить диагноз острого полиомиелита.

Перечень заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, различен при различных клинических формах острого полиомиелита. Так, менингеальную форму полиомиелита необходимо дифференцировать с серозными менингитами другой этиологии: энтеровирусным (Коксаки, ECHO), паротитным, туберкулезным.

Энтеровирусные менингиты сопровождаются нетипичными для полиомиелита симптомами: пятнистой сыпью, герпангиной, герпетическим стоматитом, герпетическими высыпания ми на конечностях, миалгиями.

Паротитный менингит в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне типичного для этого заболевания поражения слюнных околоушных желез, он отличается более высокими цифрами цитоза (300-600 клеток в 1 мкл, или 300-600x10° клеток в 1 л, или 0,3-0,6х109 клеток в 1 л). Часто наблюдается повышение диастазы.

Туберкулезный менингит имеет более постепенное, нарастающее по тяжести течение, длительную лихорадку, рано присоединяются базальные симптомы и психотические нарушения. В ликворе характерно снижение уровня сахара.

От перечисленных заболеваний эта форма отличается также наличием болевого синдрома с положительными симптомами натяжения нервных стволов и корешков, болезненностью нервных стволов при пальпации.

Классическая спинальная форма паралитического полиомиелита требует дифференциальной диагностики с костно-суставной патологией, миелитом, полирадикулоневритом,полиомиелитоподобнымизаболеваниями.

Перечисленные заболевания имеют следующие отличия:

1. Костно-суставная патология (артрит, эпифизарный остеомиелит) - щадящий (не паретический) характер походки, болезненность при пассивных движении в суставах, изменения в области суставов, сохранность тонуса мышц и сухожильных рефлексов, нормальный ликвор, воспалительные изменения в периферической крови.

2.Миелит - параличи преимущественно центрального характера и сопровождаются гипертонусом, оживленными рефлексами, пирамидными знаками, проводниковыми нарушениями чувствительности, тазовыми нарушениями, трофическими расстройствами с образованием пролежней.

3.Полирадикулоневрит - обычно безлихорадочный начальный период, длительный период нарастания парезов, часто волнообразное и рецидивирующее течение, распределение парезов симметричное, преимущественно дистального типа, растройства чувствительности по полиневритическому и корешковому типу, в ликворе повышено содержание белка при нормальном цитозе.

4.Полиомиелитолодобные заболевания (вызываемые главным образом энтеровирусами Коксаки А - типы 4,6,7,9,14; Коксаки В - типы 2,3,4,5; энтеровирусом - 71; ECHO - типы 2,4,6,9,11,16) - часто отсутствие лихорадки, отсутствие или слабая выраженность менингорадикуляторного синдрома, внезапное появление и ограниченный характер пареза, обычно какой-то одной группы мышц, нормальный состав ликвора, отрицательные результаты вирусологического и серологического исследований на полиомиелит, полное восстановление пареза в течение 3-8 недель, остаточные явления либо отсутствуют, либо незначительны - небольшая гипотония и гипотрофия (в пределах 1.5-2 см).

Бульбарную форму полиомиелита необходимо дифференцировать с бульварным синдромом и поражением двигательных черепно-мозговых нервов, которые могут возникнуть при полирадикулоневрите и вовлечении в процесс корешков и стволов этих нервов. При этой патологии поражение обычно носит двусторонний симметричный характер - диплегия (двусторонний паралич) лицевых мышц, двустороннее поражение глазодвигательных мышц. при стволовом энцефалите выражены общемозговые симптомы, нарушения сознания, пирамидные знаки, судороги, которые при полиомиелите расцениваются как редкое исключение. Сочетание бульбарных симптомов со спинальными говорит об остром полиомиелите.

Понтинную форму острого полиомиелита надо дифференцировать с невритом лицевого нерва. Неврит чаще развивается у детей школьного возраста и сопровождается рядом симптомов, не характерных для полиомиелита: болезненностью тригеминальных точек при пальпации, спонтанными болями в половине лица, нарушениями поверхностной чувствительности на лице, слезотечением из глаза на больной стороне, снижением вкусовой чувствительности на сладкое и соленое на передних двух третях языка с больной стороны. Наличие даже одного из перечисленных симптомов говорит против ядерной локализации поражения и разрешает отказаться от диагноза «полиомиелит».