13 | 12 | 2017

Поняття «сучасні медичні технології» включало: сучасний підхід до діагностики пневмонії у новонароджених, використання сучасної апаратури для моніторингу життєво важливих функцій організму, і використання удосконалених апаратів для проведення ШВЛ, оптимізацію техніки проведення ШВЛ, ендотрахеальне введення куросурфа, використання відкритих реанімаційних систем для виходжування хворих, диференційований підхід до призначення медикаментозної терапії при різних формах пневмонії.

Шпитализація дітей в реанімаційне відділення проводиться при діагностиці пневмонії при наявності наступних симптомів:

-частота дихальних рухів більше 60 у 1 хвилину;

-значне втягування міжреберних проміжків і яремної ямки при диханні;

-стогнуче дихання, дихальна аритмія (апное, гаспінг);

-гостра серцево-судинна недостатність;

-порушення свідомості, судоми;

-розвиток легенево-плевральних ускладнень (плеврит, легенева деструкція, абсцес, пневмоторакс).

Після ліквідації проявів дихальної недостатності, інтоксикації, гемодинамічних порушень, діти переводяться у відділення патології новонароджених для подальшого лікування.

У організації лікувального процесу важливе значення має забезпечення адекватного виходжування дитини - з використанням сучасних відкритих реанімаційних систем, кувезів. Використання відкритих реанімаційних систем для виходжування новонароджених більш сприятливе в порівнянні з інкубаторами тому, що сприяє забезпеченню оптимального температурного режиму, зручне для здійснення кардіореспіраторного моніторингу, виконання необхідних процедур по догляду за дітьми, але для глибоконедоношених дітей - слід користуватися кувезами.

У відділенні патології новонароджених діти перебувають разом з матір'ю, рекомендуються регулярні провітрювання, дотримання певного температурного режиму, проводиться часта зміна положення тіла, догляд за шкірою і слизовими, збалансоване харчування і режиму пиття. Прикладання дитини до грудей проводиться тільки після ліквідації дихальної недостатності, токсикозу, відновлення координації між диханням, ссанням і ковтанням. Новонароджені діти у тяжкому стані годуються через зонд зцідженим материнським молоком або адаптованими сумішами. Важливою умовою раціонального лікування є харчування жіночим нативним молоком. Численні дослідження як у нашій країні, так і за кордоном, показали, що відсутність ентерального харчування стимулює розвиток кишкового дисбіоценоза. При штучному вигодовуванні використовуються різноманітні сучасні адаптовані суміші: НАН-1, Нутрилон-1, за показанням (діти з екстремально низькою масою тіла, синдромом мальабсорбції)- лікувальні суміші Алфаре, Pepti-Junior, Humana HN, Humana 0.

Ентеральне харчування необхідно вводити якомога раніше, починаючи з 2-3 доби життя. Абсолютним протипоказанням для призначення ентерального харчування є хірургічна патологія шлунково- кишкового тракту, підозра на некротичний ентероколіт, проведення високочастотної вентиляції, несприйняття їжі (залишок шлункового вмісту перед наступною годівлею перевищує 20% обсягу попередньої годівлі), присутність у калі крові. Відносним показанням для проведення парентерального харчування - неможливість забезпечити калорійні потреби більше 80-90 ккал/кг/добу.

Терапія дихальної недостатності включає санацію верхніх дихальних шляхів, трахеобронхіального дерева, нормалізацію показників центральної гемодинаміки, кислотно-лужного стану. Для протезування функції зовнішнього дихання рекомендується використання сучасних респіраторів (наприклад: Leoni - 2, SLE 2000, SLE 5000, Bear 750 Cub, SensorMedics 3100, Christina).

Використання сучасних дихальних апаратів дозволяє:

а)проводити ШВЛ дітям з критично низкою масою тіла(< 1000,0),

б)скоротити час перебування на ШВЛ,

в)зменшити ризик розвитку баротравми,

г)нормалізувати параметри центральної гемодинаміки, мозкового кровотоку,

д)знизити ризик розвитку БЛД, НЕК.

Названі дихальні апарати дозволяють максимально адаптувати режими проведення ШВЛ близьких до функціональних особливостей дихальної системи кожного хворого з різним ступенем зрілості й різним ступенем важкості захворювання.

Проведення штучної вентиляції полягає в дотриманні ряду принципів:

а)ретельний контроль дихального обсягу на видиху (5-7 мол/кг у хвилину), що дозволяє не призводити до перерозтягнення легенів з урахуванням розтяжності легенів новонародженої дитини,

б)поєднання комбінацій режимів синхронізації ШВЛ (PTV, SIMV/PSV, CPAP/PSV, CPAP+PSV+MMV, VAPS+MMV) дозволяє відмовитися від рутинного застосування міорелаксантів й обмежитися застосуванням нейровегетативної блокади, седації,

в)застосування пульсоксиметрії й капнографії привело до більш раціонального проведення ШВЛ, зниженню тривалості перебування хворих у відділенні реанімації.

Медикаментозна терапія пневмоній передбачає етіотропне, патогенетичне й симптоматичне лікування з урахуванням особливостей фармакодинаміки й фармакокінетики препаратів у даній віковій групі, їхньої сумісності. Вимогою до вибору препаратів є їхня ефективність і безпека в даній віковій групі. Має враховуватись ряд факторів: нозоформа захворювання (внутрішньоутробна, інтранатальна, постнатальна пневмонія, домашня, госпітальна, нозокоміальна пневмонія, епідситуація пологового будинку або відділення патології новонароджених), від збудника, антибіотикограма до та на тлі лікування, можливість зміни збудника, наявність супутньої патології, вік, маса тіла, зрілість новонародженого.

Вирішальним фактором у лікуванні є максимально раннє й обґрунтоване призначення антибактеріальної терапії. Успіх антибактеріальної терапії визначається вибором найбільш активного й найменш токсичного препарату, рішенням про оптимальний спосіб введення, вибором дози й режиму введення, моніторингом побічних ефектів, рішенням про доцільність або необхідність сполучення антибактеріальної терапії. Тривалість антибактеріальної й противірусної терапії визначається особливостями клінічного перебігу захворювання. Показанням до зміни антибіотиків є відсутність клінічного ефекту протягом 48-72 годин при неускладненій й 36 - 48 годин при ускладненій формі пневмонії або розвиток небажаних реакцій на медикаменти. У випадку верифікації збудника етіотропну терапію призначають відповідно до антибіотикограми. Досить високо ефективними антибіотиками у наш час вважаються: цефалоспоріни IV покоління - цефепім 100 мг/кг/доба, максипім 100 мг/кг /добу й аміноглікозіди III покоління - нетроміцин 6-8 мг/кг/добу, ванкоміцин 45 мг /кг/добу.

У недоношених немовлят із пневмонією, що розвилася на тлі РДС, застосовується ендотрахеальне введення куросурфа за схемою (до 200 мг/кг, потім за показаннями по 100 мг/кг).

Ліквідація наслідків гіпоксичного впливу на організм дитини проводиться з використанням медикаментозної терапії: дітям з постгіпоксичною кардіопатією призначається неотон 100 мг/кг/добу 3 рази, препарати ноотропної й метаболічної дії - цераксон, L-лізина есцинат, L-карнітин, пікамілон тривалістю до 1 місяця.

Усі діти, хворі на пневмонію, потребують проведення інфузійної терапії, яка повинна проводитись за наступними принципами:

-обсяг рідини є основним чинником, що визначає функціональну адекватність інфузійної терапії;

-необхідність поступовості збільшення навантаження й введення до складу інфузіоної програми нових компонентів з урахуванням індивідуальних особливостей постнатального дозрівання функції нирок або її відновлення при патологічних станах;

-необхідність проведення клініко-лабораторного контролю водно- електролітного балансу для оцінки адекватності інфузіоної програми.

-при проведенні інфузіоної терапії, потрібен суворий облік кількості введеної рідини та діурезу;

Базовим розчином для проведення інфузійної терапії вважається 10% розчин глюкози. У дітей з гіпоглікемією застосовується 12,5-15% розчин глюкози з максимальною швидкістю 10 мол/кг/годину. При гіперглікемії обмежується темп введення глюкози до 0,3 г/кг/годину, а при стійкій гіперглікемії (12 ммоль/л) вводиться інсулін (0,1од/кг/годину).

При проведенні як ентерального, так і парентерального харчування у дітей рекомендовано досягати калорійної потреби 130-140 ккал/кг/добу, а у дітей із БЛД - 160-170 ккал/кг/добу.

Показанням до призначення іммунокорегуючої терапії є імунологічні порушення (різке зниження Ig G).

Профілактика пневмоній новонароджених базується на дотриманні загальних санітарно-гігієнічних принципів: ізоляції від інфекційних хворих, вологих прибирань та провітрюванні приміщень. Слід виконувати рекомендації, що включають епідеміологічний контроль, навчання персоналу методам профілактики вентилятор-асоційованих захворювань, дослідження збудника, антибіотикорезистентності, приймати заходи щодо переривання механізмів передачі інфекції (стерилізація й високоефективна дезінфекція обладнання, що контактує зі слизовим шаром дихальних шляхів), стерилізація контуру респіратора перед застосуванням у кожного нового пацієнта, видалення конденсату зі шлангів і влагозбірників. При відсмоктуванні слизу з трахеї використовувати стерильні катетери одноразового застосування, заміну всіх трубок.