13 | 12 | 2017

Лекция Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

 

Методы исследования сердечно-сосудистой  системы у детей 

Диагностика – один из наиболее ответственных моментов в деятельности кардиолога. В последние десятилетия появилось много новых инструментальных и биохимических методов исследования. Поток информации велик, что требует использования математических, кибернетических и других приемов. Полученные показатели без сопоставления с клиническими не имеют самодовлеющего диагностического значения, т.е. главенствующими все же остаются личные ощущения врача при контакте с больным. Весь диагностический процесс можно условно разделить на сбор анамнеза (расспрос), осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, биохимические, инструментальные и рентгенологические методы исследования. 

 

Объективное исследование  сердечно-сосудистой системы у детей

 

 Осмотр состоит  из общего осмотра, осмотра области сердца и периферических сосудов. Осмотр начинают с оценки состояния больного ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положения в постели (активное, вынужденное), окраски кожных покровов и слизистых оболочек, выявления отеков.

Осмотр начинают с лица и шеи больного. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий – «пляски каротид», пульсацию и набухание яремных вен (при застое в малом круге кровообращения, при недостаточности трехстворчатого клапана, а также при некоторых ВПС). Незначительное набухание яремных вен в горизонтальном положении может наблюдаться у здоровых детей старшего возраста, при переводе ребенка в вертикальное положение, набухание вен исчезает.

Отеки у больного с заболеванием сердца являются характерным признаком недостаточности, главным образом правого желудочка. Отеки у больных с заболеванием сердца появляются в отличие от почечных отеков  в наиболее отдаленных и низко расположенных местах: в начале в области лодыжек, на  стопах, затем на голенях, бедрах, пояснице, половых органах, в полости плевры, живота, перикарде. Массивные распространенные отеки называются анасарка. Характерным является то, что сердечные отеки в отличие от почечных сочетаются с синюшной окраской кожных покровов.

Осмотр области сердца и периферических сосудов. При осмотре можно обнаружить деформацию грудной клетки в виде выпячивания в области сердца – «сердечный горб», реже выпячивание локализуется в области грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Такое выпячивание области сердца наблюдается у больных приобретенными и ВПС, при выпотном перикардите.

Осмотр области сердца позволяет у здоровых детей с умеренно развитым подкожножировым слоем наблюдать верхушечный толчок. В зависимости от возраста верхушечный толчок может располагаться в норме в четвертом (до 2 лет) или в пятом (после 2 лет) межреберье на 1 – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии (до 7 лет) или по среднеключичной линии (после 7 лет). У детей с плохо   развитым подкожно-жировым слоем верхушечный толчок хорошо виден глазом. Особое значение для диагностики приобретает смещение толчка кнаружи. Оно наблюдается при дилятации левого желудочка, особенно при аортальных пороках. В этих случаях верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз.  Реже при осмотре области сердца видна выраженная разлитая пульсация – сердечный толчок. Он наблюдается при значительном расширении сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к грудной клетке.

При осмотре грудной клетки можно наблюдать расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки, выраженную пульсацию в надчревной области (за счет сокращения расширенного и гипертрофированного правого желудочка или пульсации  брюшной аорты).

При осмотре конечностей у больных с заболеванием сердца можно обнаружить изменение формы пальцев в виде «барабанных палочек», деформацию суставов, капиллярный пульс (ритмичное покраснение и побледнение ногтевого ложа при недостаточности клапанов аорты).

ПАЛЬПАЦИЯ. Пальпацию начинают с исследования пульса. Пульс проверяется на  a.Radialis, a.Femoralis,  a.Dorsalis pedis. Вначале проверяется синхронность пульса на a. Radialis одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка в расслабленном состоянии устанавливается на уровне сердца, врач охватывает  правой рукой область лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец его располагался на тыльной стороне предплечья исследуемого, а средним и указательным пальцами проводит пальпацию лучевой артерии.

Пульс на a.Femoralis  исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на артерии dorsalis pedis  определяется в горизонтальном положении. Кисть исследующего помещается у наружного края стопы ребенка, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей грудного возраста пульс можно определить также на a. Temporalis.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму. Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет ЧСС (по верхушечному толчку или аускультативно), явление, при котором наблюдается разница между ЧСС и числом ударов, носит название дефицита пульса.

 

ТАБЛИЦА

 

Частота пульса у детей разного возраста (Тур А.Ф. , 1967)

Возраст

Пульс (частота) в 1 мин

Возраст

Пульс (частота) в 1 мин 

Новорож-

денный

120-140

8 лет

80-85

6 мес

130-135

9 лет

80-85

1 год

120-125

10 лет

78-85

2 года

110-115

11 лет

78-84

3 года

105-110

12 лет

75-82

4 года

100-105

13 лет

72-80

5 лет

98-100

14 лет

72-78

6 лет

90-95

15 лет

70-76

7 лет

85-90

   

 

 

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

      Напряжение пульса определяется силой, с которой необходимо сдавить артерию, чтобы исчезли пульсовые колебания. Различают пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс –pulsus durus и мягкий пульс – pulsus mollis , указывающий на понижение тонуса сосудов.

       Исследование наполнения пульса проводят двумя пальцами правой руки. Проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращается и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс – p.plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс –p.vacuus (наполнение менее обычного).

        По скорости подьема и спуска пульсовой волны различают форму пульса (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Если при пальпации пульса получаем ощущуение быстрого подьема и быстрого спада пульсовой волны, то такой пульс называется быстрым, скачущим. Если пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается, то такой пульс называют медленным, вялым. Различают также высокий пульс – p. Altus (характеризующийся быстрым хорошим наполнением и быстрым спадом пульсовой волны) и малый пульс  - p. Parvus, для которого характерно медленное, слабое наполнение  и медленный спад пульсовой волны. Они обычно встречаются с другими формами пульса. Например: celer et parvus  (пульс быстро становится хорошего наполнения и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны), tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно спадает).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного толчка. Для этого исследующий кладет ладонь правой руки на грудную клетку ребенка так, чтобы основание ладони было обращено к левому краю грудины, а пальцы, прикрывали область верхушечного толчка. Верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила.

У здорового ребенка первых двух лет жизни верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 2 см. влево от срединно-ключичной линии; с 2 до 7 лет—в 5 межреберье на 1 см. влево от срединно-ключичной линии; после 7 лет—в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 см. кнутри от нее. У здорового ребенка площадь   верхушечного толчка составляет 1-2 кв. см. Если площадь толчка больше 2 кв. см., его называют разлитым, если меньше 1 кв. см.- ограниченным. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Смещение толчка в больную сторону отмечается при пульмофиброзе с явлениями сморщивания легкого, в противоположную сторону - при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, пневмотораксе.

Высота величины верхушечного толчка определяется амплитудой колебаний межреберных промежутков. При усилении и ускорении сердцебиений, обширном прилегании поверхности сердца непосредственно к грудной клетке высота толчка увеличивается.

Величина верхушечного толчка явно слабеет (или толчок совсем не определяется) при перикардите, левостороннем экссудативном плеврите, ожирении. В подобных случаях говорят о низком верхушечном толчке. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, когда во время систолы участок грудной клетки на месте толчка не выпячивается, а втягивается (симптом Макензи). Отрицательный верхушечный толчок характерен для слипчивого перикардита, при котором перикард сращивается с передней стенкой грудной клетки. Симптом Макензи сочетается иногда с видимым некоторым западением участка грудной клетки в области сердца.

При пальпации области сердца необходимо исследовать сердечный толчок. У здоровых детей сердечный толчок не определяется. При гипертрофии и дилятации правого желудочка появляется выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца и в надчревной области. Для определения симптома «кошачьего мурлыкания» (систолического или диастолического дрожания) необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Путем пальпации уточняется характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз—признак гипертрофии правого сердца; справа налево—увеличенной печени, сзади наперед—пульсация аорты.

Ощущение симптома «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца во время диастолы, чаще в конце, получило название пресистолического «кошачьего мурлыканья» и является характерным для митрального стеноза, во время систолы на аорте - для аортального стеноза, на легочной артерии - или незаращения Ботталова протока.

Сердечный толчок может быть разлитым, распространяться на грудину, подмышечную ямку, надчревную область. При врожденных пороках сердца длительное усиление сердечного толчка вызывает деформацию грудной клетки в области сердца. Однако не исключается и обратное - влияние врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки на локализацию и выраженность сердечного толчка.

 

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.

 

Перкуссия сердца производится с целью определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Перкуссию сердца принято проводить в вертикальном положении больного, с руками, опущенными вниз («по швам»); у тяжело больных и у детей раннего возраста можно ограничиться перкуссией в горизонтальном положении.

     При этом необходимо помнить, что при перкуссии больного в вертикальном положении размеры сердечной тупости будут на 15 – 20 % меньше, чем в горизонтальном, вследствие более низкого стояния диафрагмы. Различают посредственную и непосредственную перкуссию. У детей раннего возраста пользуются непосредственной перкуссией. Палец-плессиметр при перкуссии сердца плотно прикладывают к грудной клетке и располагают параллельно ожидаемой границе, нанося перкуторный удар от ясного перкуторного звука по направлению к более тупому, т.е. идя от легких к сердцу. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра. Перкуссию сердца производят в следующем порядке: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Прежде  чем производить перкуссию границ относительной тупости сердца косвенно определяют высоту стояния диафрагмы (на основании определения нижней границы легкого). Для этого палец – плессиметр ставят в третьем межреберье справа по срединно - ключичной линии параллельно ребрам и, направляясь вниз, определяют нижнюю границу легких, которая располагается в норме на уровне  6 ребра. Затем палец-плессиметр переносят на одно ребро и два межреберья выше (примерно в четвертое межреберье) и располагают параллельно искомой границе сердца. Нанося перкуторные удары средней силы перемещают палец-плессиметр по направлению к сердцу до изменения перкуторного звука, т.е. перехода ясного звука в притупление. Отметка границы сердечной тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра.

       Для определения левой границы относительной тупости сердца  необходимо вначале найти верхушечный толчок, который образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Перкуссию начинают от средней подмышечной линии и перкутируют по межреберью, где был обнаружен верхушечный толчок, при этом палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные звуки средней силы до тех пор, пока не произойдет переход ясного перкуторного звука в притупление. Для того, чтобы не захватить бокового профиля сердца  применяют так называемую сагитальную или ортоперкуссию, удар наносят спереди назад (палец-плессиметр прижимается к грудной клетке боковой, а не ладонной поверхностью). Отметку левой границы относительной тупости сердца ставят также по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

 

       Определение верхней границы относительной тупости сердца проводится по парастернальной линии (в возрасте до 2-ух лет по левой срединно- ключичной линии), начиная от первого межреберья. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, опускаются вниз, передвигая палец-плессиметр последовательно по ребру и межреберью, нанося перкуторные удары средней силы. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.


 

ГРАНИЦЫ   ОТНОСИТЕЛЬНОЙ    ТУПОСТИ       СЕРДЦА

          ПРАВАЯ                                 ВЕРХНЯЯ             ЛЕВАЯ

0 – 2 года   2 смкнаружи от l.sternalis          2 ребро               2 смкнаружи от

                    dextra                                                                         l.medioclavicularis sinistra

2 – 7  лет    1 смкнаружи от l.sternalis         2 межреберье      1 смкнаружи от

                     dextra                                                                      l. Medioclavicularis sinistra

7 –12 лет   0,5 смкнаружи от l.sternalis     верхний край 3       0,5 смкнаружи от

                     dextra                                          ребра                       l.medioclavicularis

                                                                                                         или l.Medioclavicularis

12- 14 лет    l.sternalis dextra                          3 ребро                    l.medioclavicularis

                                                                                                           или0,5 см

 

                                                                                                           кнутри от нее

 

Определение абсолютной тупости сердца. Для перкуссии абсолютной тупости сердца существуют те же правила, что и для перкуссии относительной тупости сердца, только в отличие от последней для определения абсолютной тупости сердца должна применяться тихая или тишайшая перкуссия. Порядок перкуссии тот же: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границу абсолютной тупости сердца.

 

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец -плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и нанося тихий перкуторный удар , передвигают палец-плессиметр кнутри до появления абсолютно тупого звука , отметку делают по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В  норме правая граница абсолютной тупости идет по  левому краю грудины.

 

Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, отступая несколько кнаружи от нее, и, нанося тихий перкуторный удар, постепенно передвигают палец- плессиметр кнутри до появления тупого звука. Отметку левой границы абсолютной тупости наносят по наружному краю пальца. В норме левая граница абсолютной тупости сердца у детей до 2-ух лет идет по левой срединно - ключичной линии, от 2 до 7 лет – посередине между срединно- ключичной и левой окологрудинной, от 7 до 12 лет – совпадает с левой границей относительной тупости, от 12 до 14 лет – на 0,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии.

 

Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам, и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенного кверху. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца в возрасте до 2 лет находится на 3 ребре, 2 - 7 лет в 3 межреберье, в 7-12 лет – на 4 ребре (верхний или нижний край).

    Изменение границ сердца возможно как в сторону расширения их, так и в сторону сужения. Некоторое увеличение границ относительной тупости сердца (преимущественно влево) отмечается при высоком стоянии диафрагмы на почве метеоризма, асцита, атонии диафрагмы, опухолей внутрибрюшных органов и другой патологии. Это обьясняется тем, что при высоком стоянии купола  диафрагмы сердце принимает  горизонтальное положение и прижимается к грудной клетке. Ложное впечатление об увеличении размеров сердца может создаваться, когда сердечная тупость сливается с близко расположенными безвоздушными участками легких при туберкулезе, пневмонии, ателектазах, опухолях легкого, парамедиастинитах, накоплении жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда.

Расширение границ относительной тупости сердца регистрируется при фиброэластозе, врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардитах и  кардиомиопатиях. При резко выраженной кардиомегалии оттесняются в стороны прилежащие участки легких, поэтому расширяются границы не только относительной, но и абсолютной тупости сердца.

    Значительно реже, чем увеличение размеров сердца, в педиатрической практике регистрируется сужение границ этого органа. Уменьшение границ относительной тупости сердца перкуторно  выявляется при опущении диафрагмы на почве эмфиземы легких, энтероптоза у детей с астеническим типом телосложения. Сужение площади относительной тупости сердца можно отметить  также  при  пневмотораксе, пневмоперикарде, конституциональном уменьшении размеров сердца. Уменьшенное в поперечнике сердце образно  называют «капельным»,  «висячим».

  

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.


Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок аускультации.

 

1 - область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана)

2  - 2 межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аорты)

3 - 2 межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии)

 4 -  нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана)

5- точка С.П.Боткина – место прикрепления 3-4 ребра к левому краю грудины или третье межреберье (здесь хорошо прослушивается вся область сердца, а  также сосуды шеи справа и слева). Такая последовательность аускультации обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Некоторые правила аускультации:

А. Ввиду того, что дыхательные шумы мешают выслушивать у больного явления со стороны сердца, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания – после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);

Б. Первоначально необходимо оценить тоны сердца, их соотношение в разных точках, после чего обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца. Первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку. Кроме того, обычная пауза между первым и вторым тонами короче, чем между вторым и первым;

В. При выслушивании шума необходимо отметить следующие его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности сердца он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь его с тонами сердца, а также изменение его при перемене положения тела или при нагрузке;

Г. Все звуковые явления желательно изобразить графически.

У детей грудного возраста, особенно у новорожденных, тоны сердца несколько ослаблены, в возрасте 1,5 – 2 лет они становятся отчетливее и в остальные периоды детства всегда относительно громче, чем у взрослых. У детей 1-ого года жизни первый тон у основания сердца громче, чем второй, что обьясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов; к 12 – 18 месяцам сила первого и второго тонов у основания сердца сравниваются, а с  2,5 –3 лет начинает, так же как и у взрослых, превалировать второй тон. У верхушки сердца первый тон у детей всех возрастных групп громче второго, и только в первые дни жизни они почти одинаковы. 

При выслушивании больного с заболеванием сердца врач не ограничивается аускультацией  его в пяти указанных точках, а перемещает стетоскоп по всей области сердца, а затем передвигает его в подмышечную, подключичную, надчревную области, а также на спину.

При оценке результатов аускультации сердца у больного ребенка оцениваются особенности сердечных тонов и шумов. У детей с поражением ССС отдельные тоны могут усиливаться или ослабляться. Так, усиление (акцент) первого тона над верхушкой сердца может выслушиваться при сужении левого предсердно - желудочкового отверстия (при этом усиливается звучание склерозированного участка двухстворчатого клапана) , а также при пароксизмальной тахикардии.

Усиление второго тона над аортой регистрируется при напряженной деятельности левого желудочка, энергичном закрытии клапанов аорты, отмечаемом при артериальной гипертензии, иногда в пубертатный период у здоровых подростков.

Акцент второго тона над легочной артерией – признак энергичного захлопывания клапана этого сосуда, усиленного сокращения правого желудочка. Этот аускультативный признак выявляется при открытом артериальном протоке, стенозе и недостаточности двухстворчатого клапана, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, склерозе легочной артерии, обширном пульмофиброзе, миокардитах, протекающих с явлениями застоя в малом круге кровообращения.

Акцентирование обоих тонов является признаком усиленной работы здорового сердца при физических нагрузках, значительном психоэмоциональном  возбуждении.

Ослабление сердечных тонов выявляется при ожирении, выпотном перикардите, эмфиземе легких, коллапсе, значительном истощении ребенка, сердечной недостаточности. Ослаблены тоны сердца и у здоровых детей в первые месяцы жизни. Поражение сердца может сопровождаться ослаблением одного тона: слабость первого тона у верхушки регистрируется при недостаточности клапанов аорты, слабость второго тона над аортой – при клапанном стенозе аорты. Следует отметить, что интенсивность слухового восприятия тонов сердца зависит и от техники выслушивания: при усиленном надавливании стетоскопом на грудную клетку ребенка звучность тонов сердца ослабляется.

Раздвоение тонов сердца – признак неодновременного сокращения правого и левого желудочков,  а также несинхронного захлопывания клапанов,  отмечаемых при блокаде атрио-вентрикулярного узла, одной из ножек пучка  Гиса, миокардитах, пороках сердца и других поражениях этого органа. Может раздваиваться как первый, так и второй тон. Раздвоение тонов сердца отмечается и у некоторых здоровых детей в связи с изменением ударного объема правого и левого желудочков во время вдоха и выдоха.

В кардиологии детского возраста большое диагностическое значение имеют  шумы сердца. В зависимости от интенсивности выделяют шесть степеней  сердечных шумов: 1 – нежный непостоянный; 2 – нежный постоянный; 3 – умеренный; 4 – грубый, громкий; 5 – очень громкий; 6 – громкий настолько, что слышен без стетоскопа.

Громкость шума зависит от величины отверстия между двумя полостями или диаметра трубки, соединяющей  их. Чем шире отверстие, чем больше диаметр трубки, тем громче шум. Однако при резком увеличении отверстия шум может не выслушиваться в связи с уменьшением скорости кровотока, напр., при трехкамерном сердце. У больных с сердечной недостаточностью, в связи с уменьшением  сократительной способности миокарда, шум,  обусловленный пороком, также может ослабевать и даже исчезнуть. При сужении отверстий до определенного диаметра громкость шума может увеличиваться. В то же время при очень узком отверстии (1 мм) шум не формируется.

Высота шума сердца зависит от частоты колебаний тела, издающего звук. Чем оно тоньше и эластичнее, тем выше звук. На высоту шума влияет и скорость кровотока. Чем она больше, тем выше шум.

Тембр шумов сердца зависит от их частотного состава и примеси к основным звукам обертонов, т.е. дополнительных тональных компонентов, а также от того, какие структурные отделы сердца приводятся в состояние вибрации. В связи с этим различают шумы мягкие, дующие, свистящие, гудящие, шипящие, воющие, рокочущие, скребущие, жужжащие, пилящие, шуршащие и др. На тембр шума влияет скорость кровотока. При ее увеличении шум становится более мягким. Особую группу составляют музыкальные шумы сердца, определяемые как шумы писка, певучие, свистящие, жужжащие. Их возникновение связывают с регулярными колебаниями гладких, эластических структур сердца при турбулентном токе крови, при измененных, удлиненных хордах, вяло свисающих и пересекающих струю крови.

Продолжительность шумов может быть различной: от небольшой (0,1 с) до значительной, когда шум занимает треть, половину и даже всю систолу, а при некоторых заболеваниях (открытый артериальный проток) – всю систолу и диастолу. Продолжительность его увеличивается при усилении кровотока.

Локализация шума в сердечном цикле бывает различной. Он может располагаться в начальной, средней и конечной частях систолы, в начальной, средней и пресистолической частях диастолы.

Локализация максимальной выраженности – эпицентр шума зависит от места его формирования в сердце и проводимости из полости сердца и крупных сосудов на поверхность грудной клетки. Локализация эпицентра шумов в месте аускультации позволяет связывать возникновение их с поражением соответствующего клапана. При поражении крупных сосудов эпицентр шума может перемещаться на сосуды  шеи, в надключичную и яремную ямку, на спину, в надчревную область и т.п.

Проводимость шумов сердца имеет важное значение, так как позволяет дифференцировать шумы в зависимости от их генеза, места формирования, характера и значения в патологии сердца. Они могут не проводиться или проводятся на другие точки выслушивания сердца, за его пределы – в подмышечные области, область спины и сосуды шеи. Функциональные и физиологические шумы отличаются малой проводимостью, чаще выслушиваются на ограниченном участке сердца.

Шумы сердца изменяются при воздействии случайных или специально применяемых факторов.

На их выраженность влияют перемена положения тела  (горизонтальное, вертикальное, на правом, левом боку, наклон туловища вперед), фазы дыхания (вдох, выдох), подьем конечностей, опускание головного конца кровати), специальные пробы (Вальсальвы), пробы с различными медикаментами, влияющими на гемодинамику