13 | 12 | 2017

Лекция Нарушения обмена соединительной ткани: мукополисахаридозы, болезнь Марфана, и другие: клиника, диагностика, лечение, медико-генетическое консультирование

 

 

Нарушения обмена соединительной ткани: мукополисахаридозы, болезнь Марфана,  и другие: клиника, диагностика, лечение, медико-генетическое консультирование

 

 Наследственные болезни СТ относятся к наиболее распространенным генетическим синдромам. СТ является одной из наиболее распространенных тканевых структур в организме человека. Функции ее многообразны.

Наиболее важными из них являются:

1) Опорная, определяемая в первую очередь коллагеновыми волокнами.

1)Защитная или барьерная, включающая не только механическую, но и элементы имунной защиты, синтез веществ с антимикробным и антивирусным действием.

2)Метаболическая или трофическая, так как именно СТ осуществляет активный обмен между кровью и органами, участвует в регуляции обменных процессов, синтезируя и секретируя цитокины, ферменты, простагландины, факторы роста и др.

3)Морфологическая или структурообразовательная функция, так как СТ оказывает регулирующее действие на размножение и дифференциацию некоторых типов клеток и формирование структур органов в эмбриональном и постнатальном периоде.

4)Пластическая или репаративная функция, связанная с выраженными регенераторными свойствами фибробластов.

 Основными клетками СТ являются фибробласты, синтезирующие и формирующие основное вещество, фибриллярные белки - коллаген и эластин. Кроме того, в СТ имеются тучные, ретикулярные, жировые, пигментные и эндотелиальные клетки, а также макрофаги, лейкоциты и плазматические клетки. Внеклеточные элементы СТ состоят из фибриллярных структур (коллагена и эластина) и основного вещества. Основное вещество состоит главным образом из высокомолекулярных протеогликанов и гликопротеидов.  

Существенным химическим компонентом СТ являются мукополисахариды. Помимо структурной функции, они обеспечивают сохранение постоянной проницаемости ткани и водно-солевое равновесие, выполняют защитные функции в составе секретов слизистых желез.

Наибольшее физиологическое значение имеют так называемые кислые мукополисахариды (кислые гликозоаминогликаны), подразделяемые на две группы: сульфированные (хондроитинсульфат А, В, С, гепарансульфат, кератосульфат) и несульфированные: гиалуроновая кислота , хондроитин. Хондроитинсульфаты в наибольшем количестве содержатся в хрящах (40%) веса. 

Гепаритинсульфат- в печени, легких, стенке аорты. 

Хондроитин- в роговице глаза. 

Гиалуроновая кислота связывает клетки друг с другом, играет роль барьера для микроорганизмов. Особенно много гиалуроновой кислоты в почках, синовиальной жидкости, стекловидном теле. 

Дерматансульфат в основном содержится в коже, связках, сухожилиях, легких и склере. 

Кератосульфат- в роговице, хряще, кости.

 Волокна СТ бывают двух типов: коллагеновые и эластические, причем коллагеновых волокон имеется 4 разновидности. В тканях до 90% волокон представлены коллагеном 1 типа.

             Классификация нарушений обмена соединительной ткани.

 

Систематизация болезней СТ основана на  клинических проявлениях. Однако следует отметить, что классификация осложняется большой клинической гетерогенностью этих заболеваний. Поэтому принято выделять синдромы с четко очерченной клиникой болезни (дифференцированные формы) и состояния, имеющие признаки поражения СТ без возможности четкой дифференцировки (недифференцированные соединительнотканные дисплазии).

 Мукополисахаридозы   (Гаргоилизм)

Возникают при нарушении синтеза и утилизации гликозоаминогликанов, которые накапливаются в лизосомах клеток всех тканей организма больного.

Различают 7 типов заболевания в зависимости от дефекта фермента в цепи обмена гликозоаминогликанов.

 

Общие клинические признаки:

1.Поражение скелета: низкий рост, костные деформации, контрактуры суставов

2.Формирование необычного лица

3.Гепатолиенальный синдром

4.Часто развивается умственная отсталость, глухота.

 

Название болезни произошло от французского слова Gargoillе, так как внешний вид больных напоминал своеобразные уродливые фигуры, украшающие собор          Нотр-Дам в Париже.

 

Первое описание болезни было дано Hunter в 1917 году.

 

Мукополисахаридоз, тип I (синдром Гурлера)

Впервые описан в 1919 г. G.Hurler.

Популяционная частота -  не известна.  Соотношение полов 1:1. 

Тип наследования: аутоссомно-рецессивный.

 

Критерии диагностики:

Клинические:

 

1.Задержка роста. Дети рождаются без внешних изменений, иногда с большой массой тела. Рост замедляется после первого года жизни.

2.Выраженная умственная отсталость. Психомоторное развитие протекает нормально до 2 лет. Для поздних стадий заболевания характерна глубокая деменция.

3.Характерные черепно-лицевые дисморфии, множественный дизостоз.В первые месяцы жизни черты лица становятся грубыми, характерны запавшая переносица, тугоподвижность суставов, тораколюмбальный кифоз. Рот обычно открыт. Постоянными симптомами, развивающимися на втором году жизни являются короткая шея, воронкообразная или килевидная грудная клетка, паховые и пупочные грыжи. Гипертрихоз,. Особенно на разгибательных поверхностях конечностей и на спине, макроцефалия, увеличение языка и губ, мелкие редко посаженные зубы,ринит, шумное дыхание, ограничение подвижности в межфаланговых, локтевых, плечевых, тазобедренных суставах. Кожа сухая, грубая, бледная. Гепатоспленомегалия. Кардиомегалия. Глухота.

4.Помутнение роговицы, слепота.

 Параклинические:

 1.Рентгенологически: уплощение и расширение турецкого седла, расширение диафизов трубчатых костей, особенно верхних конечностей и ребер, клювовидная форма тел позвонков.

2.УЗИ внутренних органов

3.Определение экскреции гликозоаминогликанов в суточной моче и разделение их на фракции (повышена экскреция дерматансульфата и гепарансульфата)

4.Энзимодиагностика пораженного фермента в печени (дефицит L- идуронидазы)

5.Больные погибают в возрасте до 10 лет от бронхолегочных инфекций и сердечной декомпенсации. На аутопсии обнаруживают отложение мукополисахаридов в клапанах сердца, в хрящевых клетках, в периферических нервных ганглиях, сетчатке, склере, роговице, почках, селезенке.

  
 
  
 
 
 
 
 
Мукополисахаридоз, тип II (синдром Хантера).
 
Впервые описан в 1917 г. C.Hunter.
 
Популяционная частота  - не известна.
 
Соотношение полов - М 1:Ж 0. 
 
Тип наследования: Х-сцепленный рецессивный.
 
Критерии диагностики:
Клинические:
 
1.Задержка роста. Дети рождаются без внешних изменений, иногда с большой массой тела. Рост замедляется после первого года жизни.
2.Характерный внешний вид больного.
 
До 1-2 лет выраженных клинических проявлений не наблюдается, за исключением шумного дыхания вследствие обструкции верхних дыхательных путей. ринитов, макроцефалии, паховых и пупочных грыж.
 
После 2 лет появляется утолщение ноздрей, губ, языка, тугоподвижность суставов, гипертрихоз и гепатоспленомегалия.  Утолщенная кожа, короткая шея, редкие зубы, узелковые изменения на коже конечностей и спины, умеренное воронкообразное вдавление грудной клетки, полая стопа, диарея и судороги. Экзофтальм. Имеются изменения клапанного аппарата сердца, снижение слуха.
3.Интеллект сохранен, но могут наблюдаться изменения психики. Выделяют форму с более тяжелым течением (IIA), при которой нарастает умственная отсталость. 
Параклинические: 
1.Рентгенологически: уплощение и расширение турецкого седла, расширение диафизов трубчатых костей, особенно верхних конечностей, множественный дизостоз, небольшие изменения позвонков, остеоартрит тазобедренных суставов
2.УЗИ внутренних органов
3.Определение экскреции гликозоаминогликанов в суточной моче и разделение их на фракции (повышена экскреция дерматансульфата и гепарансульфата)
4.Энзимодиагностика пораженного фермента в печени (дефицит идуронатсульфатазы)
Характеризуется доброкачественным течением. 
 
Продолжительность жизни может быть достаточно большой (описан больной, доживший до 60 лет), но обычно пациенты погибают в возрасте до 20 лет от сердечно-сосудистой декомпенсации.
 
 
 
 III тип МПС – синдром Санфилиппо (полидистрофическая  олигофрения)- характеризуется слабо выраженными костными (тугоподвижность суставов и др.) и соматическими изменениями (незначительная гепатоспленомегалия), серьезной умственной отсталостью. Легкое помутнение роговиц.  В моче - гепаритинсульфат. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
 
 
 IV тип МПС  –  синдром Моркио (кератосульфатурия) – больные карликового роста. Характерное лицо: широкий рот, короткий нос, широко поставленные зубы. Руки уродливой формы, но суставы достаточно подвижны. Шея короткая. Грудная клетка бочкообразная, со стернальным кифозом. С возрастом происходит диффузное помутнение роговицы. Интеллект не меняется или умеренно снижен. У некоторых больных в поздних стадиях болезни отмечается спастичесмкая параплегия и паралич дыхательных мышц. С мочой выделяется кератосульфат. Наследование аутосомно-рецессивное.
 
 
 V тип МПС – синдром Шейе примечателен тем, что рост больных остается нормальным или несколько ниже нормы. Отмечается повышенное оволосение, тугоподвижность суставов, помутнение роговицы, более значительное на переферии. Интеллект существенно не страдает. В моче большое количество хондроитинсульфата В. Тип наследования аутосомно-рецессивный. В большинстве случаев выявляется недостаточность аортального клапана.
 
 
VI тип МПС – синдром Марото - Лами (полидистрофическая карликовость)- проявляется в возрасте 2-3 лет отставанием роста больных. Туловище и конечности короткие. Лицо изменено незначительно. Во многих случаях - гепатоспленомегалия. Рано - помутнение роговицы. Часто - глухота. Изменений со стороны сердца не отмечено. Интеллект остается нормальным. В моче много хондроитинсульфата В. Тип наследования -  аутосомно-рецессивный.