13 | 12 | 2017

Лекция Синдром Марфана

 

Синдром Марфана

 

Впервые описал французский педиатр Marfan в 1896 году. 

 

 

Популяционная частота 1:10000. 

 

Тип наследования аутосомно- доминантный. 

 

Причиной синдрома Марфана являются мутации в гене фибриллина (локализация в хромосоме 15q21).

Критерии диагностики:

Клинические:

 

1.Аномалии скелета: высокий рост, диспропорциональное телосложение с долихостеномелией (длинные, тонкие конечности), арахнодактилия («паукообразная» кисть), деформации позвоночника и грудной клетки (сколиоз, кифоз, воронкообразная или килевидная грудная клетка), гиперподвижность суставов, долихоцефалия, узкое лицо, высокое дугообразное небо, плоскостопие.

 

2.Поражение глаз: двусторонний подвывих хрусталика, часто сочетающийся с иридодонезом (дрожание радужки), сферофакия (шаровидная форма хрусталика), микрофакия (уменьшение хрусталика в размерах). Отмечаются высокая степень миопии, отслойка сетчатки, гетерохромия радужки, мегалокорнеа, голубые склеры.

 

3.Поражения крупных сосудов и сердца: расширение восходящей части аорты с развитием расслаивающей аневризмы и недостаточность клапанов (кальцификация митрального клапана).

 

4.Нередко встречаются бедренные, паховые и диафрагмальные грыжи, гипоплазия мышц и подкожной клетчатки, мышечная гипотония, нефроптоз, эмфизема легких. Интеллект, как правило, не страдает.

Параклинические:

 

1.Рентгенография : диффузный остеопороз метафизарных отделов костей, редкая трабекулярная сеть в губчатом веществе, шпорообразные пяточные кости, широкие межреберные промежутки.

 

2.УЗИ сердечно-сосудистой системы.

 

3.Обследование глаз.

 

4.В моче повышенное количество кислых ГАГ.

 синдром Марфана
 
Синдром Марфана
 
Синдром Элерса-Данлоса
 
Синдром Элерса-Данлоса
 
Выделяют: 
1)первичные заболевания СТ: синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез, контрактурная арахнодактилия, мукополисахаридозы и др.;
2)вторичные изменения СТ, развивающиеся на фоне других наследственных заболеваний (муковисцидоз, гомоцистинурия, гепатоцеребральная дистрофия и др.);
3)диффузные, или системные заболевания СТ (ревматоидный артрит, дерматомиозит, узелковый периартериит, системная красная волчанка и др.).
 
Среди первичных болезней СТ наиболее часто встречаются в популяции синдром Марфана(СМ) - 4:100 000 и синдром Элерса-Данлоса(СЭД) - 1:100 000. Эти заболевания обладают значительным клиническим полиморфизмом, что нередко вызывает затруднения в постановке диагноза. Однако даже в случаях уточненного диагноза выбор адекватных методов коррекции весьма не прост. Вместе с тем правильные подходы к лечению и реабилитации пациентов существенно влияют на витальный прогноз, трудоспособность и социальную адаптацию больных.
Синдром Элерса-Данлоса объединяет генетически гетерогенную группу наследственных поражений СТ,впервые описан дерматологом Ehlers в 1901 году, а затем Danlos в 1908 году.В то время считалось, что при этом синдроме поражается только кожа в сочетании с гиперподвижностью суставов. Главные клинические особенности характеризовались гиперрастяжимостью кожи, ломкостью тканей, выраженным рубцеванием гиперподвижностью суставов и иногда возникающими кровоподтеками.
Но только в 1960 году было установлено, что у некоторых больных с этим синдромом могут возникать спонтанные фатальные разрывы крупных артерий. При этом были найдены различные аномалии коллагена. Позднее был выявлен фенотип, отвечающий за возникновение семейных аортальных аневризм (СЭД IV типа). При этом типе - наиболее тяжелой форме СЭД - выявлен дефицит коллагена III типа.СЭД1У,как и СЭД I, приводит к спонтанному разрыву крупных артерий. Артериальные сосуды большого и среднего диаметра, такие как грудная и брюшная аорта, подвздошные артерии наиболее подвержены риску разрыва, который обычно приводит к большой катастрофе. Боль¬шинство случаев артериальных разрывов при СЭД возникает не в аневризматически измененных сосудах.
В аортальной стенке имеется характерная потеря коллагена, потеря эластина в тонком слое аортальной медии. Внутренний эластический слой также фрагментируется и разрывается. Это приводит к расслоению стенки аорты, спонтанным разрывам, образованию артерио-венозных фистул и множественных аневризм. СЭД IV является самым редким вариантом и составляет 4% всех больных с указанным синдромом.
Еще одним видом частых сосудистых осложнений является аневризма печеночной артерии.
Поскольку СТ является основой строения органов, то выпадение одного из ее звеньев ослабляет механическую и биологическую защиту. Вследствие этого при СЭД сосудистая стенка становится уязвимой для бактерий. Клинические находки аневризм брюшной аорты с перианевризматичеким фиброзом, часто описываемым как воспалительные аневризмы известны с 1935 года. Хотя этиология его только предположительная, клинически он хорошо диагностируется. Небольшая степень воспаления и фиброза обнаруживается и при обычных аневризмах брюшной аорты.
Согласно одной из теорий возникновения фиброза, нерастворимые липиды просачиваются через истонченную артериальную стенку из атерио-матозной бляшки и вызывает иммунный ответ вторичным образованием фиброза. Гипотеза, согласно которой аневризма вызывает окклюзию лимфатических сосудов и соответственно экстравазацию лимфы и приводит к вторичному фиброзу, может объяснять регрессию фиброза после реконструктивной операции.
Микроскопическое исследование стенок аорты выявляет плотную инфильтрацию фиброзной ткани воспалительными и плазматическими клет-ками. В средней оболочке выявляется медионекроз эластической ткани и некроз мышечных клеток. Адвентиция обычно утолщается лимфоцитарными агрегатами.
Наиболее неблагоприятным в прогностическом плане является не только СЭД1У, но и СЭД1.
У больных СЭД1 превалируют сосудистые расстройства (варикозное расширение вен), скелетные деформации, ранимость и ломкость кожи, повышенная кровоточивость, обусловленная несостоятельностью сосудистой стенки. Кардиальные расстройства связаны с наличием различных вариантов диспластической кардиопатии. Нередко у больных отмечаются грыжевые выпячивания различной локализации , преимущественно нефроптоз, а также тубулопатии вторичного характера. Среди изменений в нервно-психической сфере доминируют астенические, вегетодистонические, ликворно-гипертензионные синдромы. Указанный комплекс патологических изменений и определяет направленность реабилитационных мероприятий.
В настоящее время описаны 10 типов СЭД, имеющих характерные клинические проявления. 
 
Лечение больных с СЭД.
 
Больным назначается курсовая медикаментозная терапия, направленная на улучшение метаболизма сосудистой стенки, снижение её проницаемости, восстановление тонуса и моторики сосудов. С этой целью применяются ангиопротекторы (кавинтон, трентал, этамзилат натрия и др.), венотоники (троксевазин, ановенол, эуфиллин и др.), беллоид, энергетические средства (АТФ, рибоксин,эс-сенциале), витамины В1, В6, В15. Обязательным компонентом терапии являются аскорбиновая кислота, доза которой зависит от возраста больных и степени тяжести их состояния. Назначение витамина С способствует улучшению обменных процессов СТ, так как он является кофактором нормального метаболизма коллагена и других компонентов СТ. Применяется также фитотерапия. Так, в зависимости от клинической ситуации назначаются седативные сборы и настойки: новопассит, валериана, пустырник, пион и т.д., тонизирующие средства: женьшень, пантокрин, китайский лимонник, производные спорыньи: дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и т.д. При наличии иммунной депрессии назначают иммунномодуляторы: настойка эхинацеи, облепиха, девясил и т.д.
 
Диета больных включает в себя продукты с высоким содержанием коллагена ( мясо с хрящиками, телячьи хвосты, телятина, мясо петуха и др.), витамина С (крыжовник, шиповник, чёрная смородина, антоновские яблоки, зелёные салаты, супы, борщи и пр.); «цветные» фруктовые салаты, содержащие разнообразные фрукты и ягоды, орехи, перекрывают потребность в других витаминах. Лицам, у которых повышена кислотообразующая функция желудка, рекомендовано употреблять сладкие сорта овощей и фруктов, а витамин С принимать после еды и запивать молоком. Поскольку у большинства больных отмечается вторичная тубулопатия, из рациона исключают продукты, раздражающие почки.
Всем пациентам целесообразно подбирать комплексы ЛФК, направленные на укрепление мышечного корсета и коррекцию скелетных деформаций. Полностью исключаются тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей.
При СЭД II и СЭД III, отличающихся более доброкачественным течением, пациентам рекомендуется в основном диетотерапия, ЛФК, рациональный режим физической активности.
Наиболее сложные проблемы возникают при лечении больных с СЭД IV. Высокая вероятность формирования аортальных и артериальных аневризм и спонтанного их разрыва, связанная с дефицитом коллагена III типа, обусловливают серьезность прогноза и специфические подходы к ведению больных.
Если при СЭД I, II, III применяются преимущественно консервативные методы лечения, то при СЭД IV нередко возникает необходимость в безот-лагательном хирургическом вмешательстве.