13 | 12 | 2017

 

Проблема забезпечення новонароджених якісною медичною допомогою в

умовах дефіциту людських, матеріально-технічних і фінансових ресурсів гостро

стоїть перед системами охорони здоров'я багатьох країн світу. Тому, останнім

часом і клініцисти, і пацієнти, і ті, хто оплачують медичні послуги, вимагають

розроблення механізму оцінювання якості медичної допомоги. Теоретичні

основи оцінювання якості медичної допомоги і практичного запровадження в

охорону здоров'я концепції безперервного підвищення якості були закладені

доктором А. Donabedian. Він запропонував модель, згідно з якою якість

медичної допомоги оцінюється з позиції оцінки якості трьох її компонентів —

структури, процесу і результату. Структура — це людські та матеріально-

технічні ресурси, що використовуються для надання медичної послуги. Процес

— це фактичне лікування, що пропонується хворому. Результат — це те, що

відбувається з хворим у процесі лікування, наприклад, летальність і тривалість

перебування на ліжку. Взаємозв'язок структури, процесу і результату отримав

назву «тріади Донабедіана». Існує, звичайно, і багато інших вимірів результату,

які мають значення для пацієнтів, їхніх сімей та клініцистів, але які важче

оцінити. До них відносять: частоту медичних помилок, нозокоміальні інфекції,

задоволеність пацієнта та сім'ї наданою послугою, якість помирання та смерті,

якість життя з точки зору стану здоров'я, ступінь виснаження (так званого

«вигоряння») медперсоналу. Дебати з приводу того, котрий із трьох

компонентів є найбільш важливим мірилом якості, продовжуються. За

А. Донабедіаном, якість медичної допомоги забезпечується використанням

медичної науки і технологій із найбільшою користю для здоров'я людини, але

без збільшення ризику.

D. Acolet дає таке визначення якості надання медичної допомоги в

неонатології: забезпечення відповідного рівня допомоги майже здоровим

новонародженим та забезпечення більш спеціалізованого якісного рівня

допомоги декільком пацієнтам, які цього потребують, що повинно зумовлювати

кращі кінцеві результати лікування, задоволеність батьків, їх родини та

медичного персоналу.

Якість медичної допомоги оцінюється за допомогою багатьох показників,

які дозволяють виміряти та описати її характеристики (індикатори якості) та

визначити їх оптимальний рівень. Індикатори повинні мати докази валідності та 

рекомендації для їх використання. Уперше в охороні здоров'я індикатори

якості були запроваджені у 1982 році Федеральним Урядом США для

бенефиціаріїв медичної допомоги як частина їх професійних організаційних

програм.

Вважаємо, що основними змістовними компонентами, що становлять

основу поняття «якість медичної допомоги» у неонатальній службі, можуть

бути компоненти якості, які визначені для інтенсивної терапії, а саме:

відповідність (клінічним потребам) пацієнта (appropriateness), придатність

(availability), безперервність (continuity), дієвість або адекватність (допомога

відповідно до рівня існуючих знань) (effectiveness), успішність (efficacy),

ефективність (efficiency), запобігання (prevention), повага і піклування (respect

and caring), безпека, відсутність ятрогенних ускладнень, яких можна уникнути

(safety), та своєчасність (timeliness).

Якість надання медичної допомоги в інтенсивній терапії зазвичай

моніторується смертністю, захворюваністю та частотою несприятливих

інцидентів під час лікування. Однак ці методи лімітовані низькою чутливістю

та специфічністю для визначення якості. Це зумовлено тим, що реєстрація

інцидентів залежить, у першу чергу, від бажання та готовності медичного

персоналу реєструвати їх. Тому, за такої ситуації збільшується роль клінічних

індикаторів. Що стосується інтенсивної терапії, то запровадження клінічних

індикаторів у цю галузь медицини має свої особливості. На відміну від легкості

оцінювання та кількісного вимірювання результатів лікування захворювань у

звичайних відділеннях, у відділеннях інтенсивної терапії вказаний процес є

складним. Це зумовлено відмінностями структури, ресурсного забезпечення та

клініко-демографічними характеристиками пацієнтів у відділеннях інтенсивної

терапії. На сьогодні відомі такі основні індикатори, які застосовуються при

оцінюванні якості надання медичної допомоги у зазначених підрозділах:

1.Стандартизована летальність. Летальність у неонатальних відділеннях

інтенсивної терапії (ВІТ) сама по собі не є індикатором якості оцінювання

служби ІТ, тому що показник смертності у різних відділеннях дуже

відрізняється і на нього впливають такі фактори, як соціодемографічні

характеристики в популяції, особливості окремих лікувальних закладів,

відмінності у шляхах збору інформації, тяжкість захворювання окремої дитини

та шкали, які застосовуються у ВІТ для оцінювання її стану при госпіталізації.

Тому використовується стандартизована летальність, яка розраховується

шляхом ділення летальності, констатованої у ВІТ, на очікувану смертність,

помножену на 100.

2.Індикатори захворюваності. До них відносять стани, які

характеризують непередбачуваний розвиток захворювання або ятрогенні

236 

ускладнення, зокрема, ятрогенний пневмоторакс, гостру ниркову недостатність,

пролежні та частоту повторних інтубацій. Тобто частоту виявлення даної

патології у пацієнтів ВІТ рекомендується використовувати для оцінки якості

надання медичної допомоги, характеризуючи при цьому результат.

3.Середня тривалість лікування пацієнта у ВІТ та частота повторних

госпіталізацій. Тривалість лікування у ВІТ може бути представлена середнім

арифметичним або медіаною. Чутливість його знижується у разі неадекватного

забезпечення ВІТ необхідним обладнанням та відсутності аналізу зв'язку

середньої тривалості лікування у ВІТ з віддаленими результатами. Висока

частота повторних госпіталізацій є індикатором передчасного переведення

пацієнтів з ВІТ, що, з одного боку, зменшує термін перебування та витрати на

лікування, а з іншого — погіршує кінцеві результати лікування, а саме збільшує

ризик розвитку госпітальних інфекцій та ятрогенних ускладнень.

4.Наявність та застосування клінічних протоколів, стандартів.

Застосування клінічних протоколів, стандартів покращує лікувально-

діагностичний процес, ефективність використання ресурсів та зменшує

ятрогенні ускладнення.

5.Індикатори, що характеризують людські ресурси. До цих індикаторів

відносять терміни навчання персоналу, рівень задоволеності персоналу та його

плинність, зумовлену незадоволеністю роботою.

6.Застосування ресурсів. Для оцінки ефективності використання

ресурсів застосовують такі індикатори: наявність облікової документації з

моніторингу роботи обладнання та його простою, кількості витрат на одного

пацієнта за добу. Це обумовлено тим, що допомога у ВІТ є дуже вартісною, і

тому застосування ресурсів повинно бути оптимальним.

7.Спрямованість на клієнта. Пацієнти та їх родичі часто незадоволені

кількістю, природою та ясністю спілкування з медичним персоналом. Ці

контакти, які встановлюються з запізненням або дуже обмежені за часом, ведуть

до конфлікту та несприйняття ними мети терапії. Тому наявність інформаційної

згоди на проведення лікувально-діагностичного процесу та реєстрування

кількості скарг, порад та звернень пацієнтів також є індикаторами якості. 

Стратегії з удосконалення якості надання медичної допомоги широко

запроваджуються у розвинених країнах світу. Зокрема, в Європі застосовують

такі стратегії: програми з організації менеджменту якості, системи для

одержання думки пацієнта, системи безпеки пацієнта, аудит, внутрішнє

оцінювання клінічних стандартів, клінічних настанов, індикатори діяльності та

зовнішня оцінка. Серед зазначених стратегій найбільш широко

використовується стратегія зовнішнього оцінювання госпіталів. При цьому до 

розроблення стратегій поліпшення якості надання медичної допомоги

обов'язково повинні залучаються пацієнти.

Роботи іноземних учених свідчать, що системи охорони здоров'я, навіть у

розвинених країнах, є не такими безпечними для людини, як це вважалось

раніше. Тому з якістю надання медичної допомоги тісно пов'язана безпека

пацієнта, яка у неонатальній ІТ набуває особливої актуальності. Національний

фонд безпеки пацієнтів США (National Patient Safety Foundation) трактує

поняття «Безпека пацієнта» як уникнення, попередження або пом'якшення

несприятливих наслідків лікування або пошкоджень, завданих у процесі

лікування.

Всесвітня організація охорони здоров' я у своїх документах наводить

факти, які обґрунтовують важливість визначення безпеки пацієнтів при наданні

медичної допомоги одним із головних пріоритетів в організації системи

охорони здоров'я в країнах.

Факт 1. За приблизними оцінками, у розвинених країнах кожний 10-й

пацієнт зазнає шкоди під час перебування у лікарні.

Факт 2. У будь-який момент часу 1,4 млн. людей у світі страждають від

інфекцій, здобутих у лікарнях. У деяких країнах частка ін'єкцій, що

виконуються використаними і непростерилізованими шприцами або голками,

сягає 70%. Щороку небезпечні ін'єкції стають причиною 1,3 млн. смертей,

головним чином через трансмісію вірусів гепатитів В і С та ВІЛ-інфекції.

Факт 3. Щонайменше 50% медичного обладнання у країнах, що

розвиваються, є непридатним або лише частково придатним для використання.

Як результат, належний рівень діагностики і лікування не може бути

забезпеченим.

Факт 4. Дослідження показують, що додаткова госпіталізація, судові

процеси, ятрогенні інфекції, втрачені доходи, інвалідність та затрати на

лікування коштують деяким країнам від 6 до 29 мільярдів доларів на рік.

Факт 5. Сектори економіки, в яких ризик нещасних випадків вважається

більш високим, такі як авіація та атомні електростанції, мають набагато кращі

показники безпеки, ніж охорона здоров'я. Так, шанси отримати пошкодження у

пасажира літака під час перебування на борту складають 1 до 1000000, тоді як у

пацієнта лікарні в процесі надання медичної допомоги — 1 до 300. Зважаючи

на вище наведене, ВООЗ започатковує міжнародні ініціативи з безпеки

пацієнтів, основними з яких стали:

—Травень 2002 р.: 55-а Асамблея ВООЗ своєю Резолюцією 55.18 спонукала

країни-члени ВООЗ звернути пильну увагу на проблему безпеки пацієнта.

—Травень 2004 р.: 57-а Асамблея ВООЗ підтримала ідею створення

Всесвітнього Альянсу за Безпеку Пацієнта. 

—27 жовтня 2004 р. (Вашингтон, США): створено Всесвітній Альянс за

Безпеку Пацієнта.

—9 жовтня 2009 р. (Відень): Прийнята Віденська декларація лідерами 52

національних і міжнародних товариств - інтенсивістів.

Науковцями визначено основні терміни, що стосуються безпеки пацієнта:

Безпека - свобода від пошкоджень внаслідок нещасного випадку.

Помилка - невдача у виконанні запланованої дії згідно з намірами

(помилка виконання) або використання хибного плану для досягнення мети

(помилка планування). Помилки у свою чергу розподіляються на помилки

внаслідок виконання непотрібної дії ("errors of commission") та помилки

внаслідок невиконання потрібної дії ("errors of omission").

Несприятлива подія - пошкодження, пов'язане з будь-якими аспектами

надання медичної допомоги, але не з ускладненням хвороби. До несприятливих

подій відносять: події, які можна попередити (англ. "preventable events") та

події, які не можна попередити (англ. "non-preventable events").

Несприятливі медичні події класифікуються на такі типи:

—Нещасний випадок (англ. misadventure) - несприятлива подія сталась,

досягла пацієнта, і певний рівень шкоди, навіть смерть, завдано.

—Подія без завданої шкоди (англ. no harm event) - несприятлива подія

мала місце, досягла пацієнта, але шкоди пацієнту не завдано.

—Попереджена подія (англ. near miss event) - потенційна небезпека

несприятливої події і завдання шкоди існувала, але несприятливий

наслідок не наступив у зв'язку зі своєчасно вжитим запобіжним заходом.

Існують різні класифікації медичних помилок, але перелік «великих»

помилок, що стосується саме служби неонатальної інтенсивної терапії,

висвітлив F. H. Morriss у 2008 р. До них він відносить: а) госпітальні інфекції;

б) ускладнення катетеризації вен та тромбоутворення в них; в) ненормальні

краніальні рентгенологічні дані; д) позапланові екстубації; г) гіпотензію; е)

смерть пацієнта; ж) гостру ниркову недостатність; з) зупинку дихання.

Достатня кількість робіт присвячена дослідженню причин розвитку

медичних помилок. Їх можна поділити на дві групи:

1.Медичні помилки, зумовлені людськими факторами.

2.Медичні помилки, зумовлені дефектами у системі надання медичної

допомоги.

До І групи відносять: низьку людську продуктивність, неуважність,

комунікаційні прогалини у наступності призначення лікування та його

виконанні, погану співпрацю в колективі, недотримання протоколів та розваги

в робочий час. Слід зазначити заперечення медичного персоналу щодо

239 

наявності самого факту вчинення ними помилок та персональну недооцінку

важливості проблеми медичних помилок.

До ІІ групи причин медичних помилок, зумовлених дефектами у системі

надання медичної допомоги, відносять: дефіцит навченого медичного

персоналу, необдуманий робочий тиск, неадекватну інфраструктуру,

недостатню забезпеченість обладнанням, дефіцит протоколів та стандартів,

помилки в інструкціях та в маркуванні.

До медичних помилок належать і госпітальні інфекції, або інфекції, що

розвились у пацієнта, обумовлені наданням медичної допомоги. За даними

ВООЗ, від 5 % до 10 % пацієнтів, які госпіталізуються в сучасні стаціонари

розвинених країн, отримують одну або більше інфекцій, пов'язаних із наданням

медичної допомоги, а в країнах, що розвиваються, ці цифри від 2 до 20 раз

вищі; більша частина дітей до 1 року, які лікуються у неонатальних ВІТ

Бразилії та Індонезії, страждають на інфекцію, що асоціюється з наданням

медичної допомоги.

Зважаючи на вищенаведене, Всесвітня організація охорони здоров'я

започаткувала ініціативу — Глобальне завдання із забезпечення безпеки

пацієнтів, мета якого об'єднати обов'язки усіх учасників — тих, хто відповідає

за визначення політики, тих, хто працює на передовій, пацієнтів і керівників —

для того, щоб забезпечити надання відповідної, «чистої» та безпечної допомоги

в повсякденних умовах в усіх країнах. Першим глобальним завданням

Всесвітнього альянсу є зменшення інфекцій, пов'язаних із наданням медичної

допомоги.

На сьогодні розвинені країни розробляють стратегії забезпечення безпеки

пацієнтів при наданні їм медичної допомоги. Найбільш відомими є: модель

швейцарського сиру (Swiss cheese model, J. Reason) та PRISMA-модель

(Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis, T. W.

van der Schaaf, Eindhoven University of Technology, the Netherlands).

Модель J. Reason, що представлена на рис.1., базується на побудові

захисних бар'єрів, але вони, як скибки швейцарського сиру, завжди мають

дірки — активні та латентні помилки. До активних помилок відносять помилки,

що зумовлені людським фактором, а до латентних — помилки, що зумовлені

технічними або організаційними причинами.

T. W. van der Schaaf, автор PRISMA-моделі, визначає 20 груп причин

несприятливих подій і розподіляє їх на 4 категорії, при цьому побудова моделі

безпеки пацієнта базується на розробленні заходів, що попереджають розвиток

цих несприятливих подій (рис. 2).

Концептуальна модель безпеки

пацієнта

Захисні кордони-^«j Несприятливі '

Що стосується профілактики помилок у медицині, то сьогодні вона має

дві базові стратегії. Перша — ідентифікація людських поведінкових факторів,

пов'язаних із помилками, та реорганізація роботи, спрямована на мінімізацію

цих помилок. Друга — застосування надійних систем, що запобігають

помилкам, наприклад, запровадження комп'ютерних програм призначення та

розрахування препаратів.

Основні шляхи підвищення якості та безпеки у структурних підрозділах

служби неонатальної інтенсивної терапії:

1.Рутинний моніторинг індикаторів якості. В огляді літератури,

проведеному M. DeVoc, показано, що є декілька високоякісних досліджень, які

оцінювали вплив застосування індикаторів якості на покращення результатів

лікування. Але автори звертають увагу на їх малоефективність, якщо не буде

забезпечений зворотній зв'язок із клініцистами.

2.Стандартизація процесів. На думку R. Cook та D. Woods, одним із

головним напрямів підвищення безпеки складних систем, до яких належать й

анестезіологія з інтенсивною терапією, є спрощення і стандартизація процесів.

3.Зовнішня ретельна експертиза. Її запровадження дозволяє виявити

дефекти ведення пацієнтів та розробити рекомендації для майбутніх клінічних

практик.

4.Навчання медичного персоналу. Вчені свідчать, що однією з перепон

покращення якості надання медичної допомоги є розриви між доказовими

дослідженнями, інформацією, отриманою за допомогою аудиту, та політикою і

практикою, яка застосовується у ВІТ. Традиційні більш пасивні шляхи

навчання, що використовують лікарі у своїй практиці, такі як навчальні

матеріали, конференції та курси, мають малий ефект на поліпшення ситуації,

тому повинні застосовуватися більш активні методи для поширення інформації,

а саме тренінги, які проводять навчені спеціалісти і на яких відпрацьовуються

різні маніпуляції. Крім того, лікарі можуть не запроваджувати зміни, висвітлені

у клінічних протоколах, що може бути зумовлено дефіцитом знань, незгодою з

рекомендаціями або існуючими перепонами до їх запровадження.

5.Комп'ютеризація процесу призначення та підготовки медикаментів.

Залучення інформаційних технологій та комп'ютерних програм у процес

призначення медикаментів, їх підготовки до введення та безпосередньо

введення пацієнтам значно зменшує частоту медичних помилок у ВІТ.

6.Програмування роботи обладнання. Помилки при введенні

медикаментів та розчинів за допомогою дозаторів також належать до категорії

медичних помилок, тому програмування роботи такого обладнання є значним

ресурсом для зменшення виникнення шкідливих подій при лікувальному

процесі у пацієнта. У дослідженні M. Husch було виявлено 66,9 % розбіжностей

242 

при порівнянні назви препарату, його дози та швидкості введення з листом

призначення. G. Y. Larsen з колегами для зменшення частоти медичних

помилок запропонував у педіатричному госпіталі запровадити комплекс

заходів, який включав використання стандартних концентрацій препаратів,

застосування інфузоматів із програмним забезпеченням та маркування шприців

людиною, яка набирала розчини. Інші вчені пропонують застосовувати

алгоритми введення препаратів, які найбільш ймовірно можуть бути причиною

суттєвих уражень, таких як інсулін, наркотики, седативні, внутрішньовенні

антикоагулянти, тромболітичні агенти та концентровані розчини електролітів,

що також може привести до значного зменшення медичних помилок.

Що стосується профілактики нозокоміальних інфекцій, то вона включає

комплекс взаємопов'язаних заходів організаційного, технічного та медичного

характеру, що посилюють інфекційний захист самого пацієнта та зменшують

вірогідність його контамінації та інфікування. На сьогодні відомі такі заходи

профілактики розвитку госпітальних інфекцій у ВІТ:

1.Запровадження у лікарнях системи інфекційного контролю, політики

та практики дезінфекції, стерилізації та зберігання апаратів ШВЛ відповідно до

стандартів доказової медицини.

2.Постійний епідеміологічний аналіз інфекцій у відділеннях інтенсивної

терапії для виявлення та оцінювання розповсюдженості полірезистентних

мікроорганізмів, а також своєчасне та регулярне інформування клініцистів про

отримані даних.

3.Стандартизація міждисциплінарних комунікацій щодо показань до

постановки катетера, догляду за ними з використанням доказових технологій.

4.Забезпечення адекватної кількості персоналу для зменшення ризику

розвитку госпітальних інфекцій. Співвідношення пацієнт-медсестра до 2:1

збільшує ці ризики у 4 рази.

5.Навчання та тренінги медичного персоналу з питань місцевої

епідеміології, факторів ризику розвитку госпітальних інфекцій, наслідків

лікування та догляду за катетерами. Запровадження системних інновацій та

часте повторне навчання медичного персоналу покращує його освіту.

6.Навчання та подальший моніторинг дотримання медичними сестрами

техніки миття та оброблення рук із використанням спиртових антисептиків для

зменшення ризику перехресного інфікування.

7.Розроблення та запровадження протоколів виконання маніпуляцій,

включаючи катетеризації вен та догляду за ними. Навчальні програми з

тренінгами гігієни, що стосуються безпосередньо самої катетеризації вени

(підготовка обладнання, оброблення шкіри, деталізована техніка катетеризації),

маніпуляції з катетером (гігієна рук, маніпуляції з заглушками) догляду за

243  

катетером (зміна місця знаходження, тип та частота зміни серветок та

відновлення прохідності лінії) є ефективними при залученні медичного

персоналу у розроблення цих програм.

8. Для профілактики катетер-асоційованих інфекцій системи кровообігу

запровадження таких заходів: проведення ультрасонографії для визначення

місця катетера, максимальні стерильно-бар'єрні заходи, дотримання правил

асептики антисептики під час постановки катетера та виконання маніпуляцій із

ним.

Таким чином розроблення стратегій із забезпечення якості та безпеки

новонароджених при наданні їм медичної допомоги буде сприяти покращенню

результатів лікування дітей, зменшенню їх смертності, інвалідності та

підвищенню якості життя.

Ковальова О.М., Похилько В.І.